г. Томск, пр. Фрунзе 119е, 634021
← к списку

Влияние лечебных установок (ДУВЛТ и УРС) на выбор способа лечения мочекаменной болезни

Проведение ретроспективной оценки показателей применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛТ) и уретероскопии (УРС).

ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕБНЫХ УСТАНОВОК НА ВЫБОР СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

 Charles J. Paul, Thomas S. Gruca, Paul G. Morrison, George M. Ghareeb, Sang Hee Kim, and Bradley A. Erickson

ЦЕЛЬ

Определить отличия в выборе способа лечения мочекаменной болезни в клиниках первичной медицинской помощи и в выездных центрах (центрах помощи малоимущим), а также выяснить, насколько проживание в сельской местности влияет на выбор метода лечения.

МЕТОДЫ

Мы провели ретроспективную оценку показателей применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛТ) и уретероскопии (УРС). Проанализированы данные за 2007 - 2014 год, полученные из базы программы Общегосударственного клинического образования в штате Айова (ОКО) и Больничной ассоциации штата Айова (БАА). Географические данные использованы для анализа показателей перемещения и близости пациента к местам лечения мочекаменной болезни. Коды сельских и пригородных районов обозначают место проживания пациентов. Критерий хи-квадрат и t-тесты использованы для сравнения пациентов, перенесших ДУВЛТ и УРС, а модель многоуровневой логистической регрессии - для оценки влияния режима лечения на тип хирургического вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В общей сложности урологи из Айовы выполнили 18 831 операцию по удалению камней. (10,495 УРС; 8336 ДУВЛТ). В выездных центрах помощи малоимущим произведено около 2630 вмешательств. В клиниках первичной медицинской помощи уретероскопии составили 59,7%, тогда как в медицинских центрах помощи малоимущим их доля была только 31,2%. Многоуровневый анализ показал, что местоположение выездных медицинских центров связано с 2,236 ОШ и ДУВЛТ (P <0,001). Индивидуальная схема лечения приходится на 32% вариаций лечения. Проживание в сельской местности, как независимый фактор, не значительно связано со способом лечения (P = 0,879).

ВЫВОДЫ

Существуют большие различия в выборе способов лечения мочекаменной болезни в выездных медицинских центрах и клиниках первичной медицинской помощи. В выездных центрах намного чаще проводят ДУВЛТ, чем УРС. Большая часть различий в выборе лечения (32%) обусловлена индивидуальным подходом врача. УРОЛОГИЯ 00: 1–7, 2020. Издательский дом Elsevier Inc.

От Больниц и клиник Университета Айовы, Отделение урологии, Айова-Сити, штат Айова; Университет Айовы, Бизнес-колледж  Типпи, Айова-Сити, Айова; Объединенная региональная группа врачей, Уичито-Фолс, штат Техас; и Университет Эмори, Факультет урологии, Атланта, штат Джорджия

Адрес для корреспонденции: Брэдли А. Эриксон, врач, магистр медицины, Больницы и клиники Университета Айовы, Отделение урологии, 200 Хокингс Драйв, Айова-Сити, IA 52242 Эл. почта: brad-erickson@uiowa.edu Размещено: 26 февраля 2020 г., принято (с поправками): 11 мая 2020 г.

Ранее мы установили, что разветвленная сеть информационных центров по всему штату Айова увеличивает доступ пациентов из сельской местности к клинической и процедурной урологической помощи1,2. Доступ к своевременной медицинской помощи является одной из главных целей системы здравоохранения, что отображено в Законе о доступном медицинском обслуживании и в инициативе «Здоровые люди». Неограниченный доступ и наличие больниц в сельской местности являются ключевыми, однако, необходимо понимать возможности и эффективность медицинской помощи в этих условиях. Мы пытались изучить, как проживание в сельской местности и возможности учреждений влияют на принятие решений о хирургических вмешательствах при лечении мочекаменной болезни. Мочекаменная болезнь широко распространена в Соединенных Штатах, частота ее выявления увеличилась на 9% за последние несколько десятилетий.3,4 Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ) и уретероскопия (УРС) являются наиболее распространенными методами хирургического удаления мочевых камней3.

Согласно рекомендациям Американской ассоциации урологов оба метода являются приемлемым хирургическим вмешательством при различных вариантах течения болезни. 5,6  Однако, у каждого из них есть свои сильные и слабые стороны. ДУВЛТ менее болезненна и приводит к меньшему количеству осложнений, а УРС гарантирует полное избавление от камня за одну процедуру.7 Не смотря на то что Гайдлайны не рекомендуют применять ДУВЛТ для лечения почечных камней размером >2 см или камней нижней чашечки почки >1 см, ее используют даже в таких случаях.8 Существуют значительные региональные отличия в выборе способа лечения.9,10 Во многих работах, опубликованных ранее, проанализированы результаты этих двух вмешательств, но лишь в некоторых из них проанализированы причины или факторы, которые приводят к выбору того или иного способа лечения.7, 11 -13 Штат Айова - это преимущественно сельский штат. Примерно 40% 3-миллионного населения проживает в сельских районах 14. Врачи-урологи в штате Айове, работающие в 16 центральных городских районах, работают на выезде в 76 выездных медицинских центрах помощи малоимущим. Такая сеть по оказанию медицинской помощи позволяет 94,5% жителей Айовы иметь доступ к урологической помощи в течение 30 минут.1 Некоторые из этих пунктов являются больницами со свободным доступом и играют жизненно важную роль в обеспечении клинической и процедурной помощи сельскому населению штата Айова. 

Существуют географические факторы риска развития мочекаменной болезни. Повышенный риск развития болезни, в первую очередь, зависит от региона (больше на юго-востоке США) и климата (более высокая температура и больше солнечного света).3 Совсем недавно разработана концепция городского острова тепла. Такие острова считают возможным фактором риска возникновения мочекаменной болезни на популяционном уровне 15-17. Согласно этой гипотезе, урбанизация ведет к формированию более теплой микросреды, увеличивая риск для жителей городских районов. Гипотеза звучит вполне правдоподобно, но она сосредоточена на возникновении болезни, а не на тяжести ее течения. Мы предположили, что в среднем характеристики пациента и камня (то есть возраст, индекс массы тела, размер камня, его местоположение, плотность единиц по шкале Хаунсфилда и состав) идентичны унаселения в пределах одного штата. Согласно нулевой гипотезе, на популяционном уровне место проживания пациента и место его лечения никак не влияют на выбор метода лечения мочекаменной болезни . Мы же предположили, что проживание пациента в сельской местности и место лечения в значительной степени связаны с выбором способа лечения мочекаменной болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 

Данные исследования и измерения

Мы провели ретроспективную оценку результатом ДУВЛТ и УРС, воспользовавшись базой данных программы Общегосударственного клинического образования  штата Айова (ОКО) и Больничной ассоциации штата Айова (БАА) за 2007-2014 гг. База данных Информационной системы врачей Айовы (ИСВА) и ОКО содержат подробную информацию по каждому из врачей штата, включая расположение пунктов оказания первичной медицинской помощи и выездных медицинских центров. она также содержит демографическую информацию о врачах, включая их возраст, пол, специальность, сертификаты, медицинское образование. Урологи сгруппированы по десятилетиям, в которых они закончили ординатуру. Урологи, работающие преимущественно в академическом медицинском центре, считаются научными сотрудниками, ведущими научно-исследовательскую деятельность  (Таблица 1).

База данных амбулаторных больных БАА содержит деидентифицированную информацию об оказании помощи в выездных медицинских центрах (включая текущие коды процедурной терминологии (CPT)) и о 118 из почти 130 больниц штата. Важно отметить, что в этом массиве данных, в отличие от данных «Medicare», географические показатели связаны с местом проведения вмешательства, а не с адресом выставления счета, который может отличаться, если врач высылает счет на оплату своих услуг из основного офиса. Проанализированы переменные пациентов в наборе данных, включая возраст, пол, страхование и расу. Урологи разделены на квартили (группы) в зависимости от общего количества процедур за период исследования. Базы данных ОКО и БАА сопоставлены, на основании того, кто их предоставил, и кода CPT для определения места проведения процедуры. Включены следующие коды CPT: УРС (52320, 52325, 52352, 52353) и ДУВЛТ (50590). В годовом отчете ОКО о проведении консультаций задокументировано участие врача и количество дней, проведенных в клинике, за месяц. Используя эти данные, каждая операция по удалению камня классифицировалась как первичная медицинская помощь или выездная («место лечения») в зависимости от присутствия или отсутствия в этом месте уролога, работающего полный рабочий день. Расположение пациентов и лечебных центров определялось с помощью почтового индекса.

Таблица 1. Характеристика урологов, выполнявших УРС и ДУВЛТ в Айове с 2007 по 2014 гг.

Описание урологов, проводивших операции по удалению камней в Айове с 2007 по 2014 год.

Расстояние оценивалось с помощью Google Maps API (Маунтин-Вью, Калифорния). Также оценивалось фактическое расстояние, преодоленное пациентом перед вмешательством.

Коды сельских и пригородных районов (СПР) являются общепринятыми обозначениями почтовых индексов Министерства сельского хозяйства США. Цифра 1 обозначает наиболее городскую местность, цифра 10 – наиболее сельскую. 18 кодов СПР для почтовых индексов Айовы использовались для характеристики места проживания пациента, а затем группировались по стандартным категориям: городские (коды СПР 1-3) и сельские (4-10).

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Мы сравнили различия в характеристиках пациентов и способах лечения с помощью критерия хи-квадрата и t-теста с независимой выборкой.

Модель многоуровневой логистической регрессии использована для оценки вероятности того, что пациент пройдет ДУВЛТ в случае, если пациенты лечатся у одного врача. Случайная выборка в отношении уровня врача учитывает взаимозависимость между пациентами, которых лечил один и тот же уролог. Единицей анализа является индивидуальная процедура. Вариативность случайной выборки использована для оценки доли вариации в способе лечения. Это связано с отдельными врачами и учитывает ковариант места лечения, пациента и врача.19-21

Многоуровневая логистическая модель включает конвариаты местоположения лечебного центра, характеристик пациента (место проживания и год лечения в качестве контрольного параметра) и характеристик врача. С ее помощью рассчитано отношение шансов (ОШ) при лечении камней методом ДУВЛТ, а также скорректированны доверительные интервалы в 95% случаев. Статистический анализ выполнен с помощью программы SPSS version 24 (Армонк, Нью-Йорк) и программы SAS 9.4 (Кэри, Северная Каролина). Значение P <0,05 считалось значительным. Тепловая карта частот создана с помощью программы Tableau 2019.2 (Сиэтл, Вашингтон).

Таблица 2. Характеристики пациентов, перенесших УРС или ДУВЛТ в Айове с 2007 по 2014 гг.

Описательные статистические данные пациентов. 

 * Независимый t-тест по выборкам.

РЕЗУЛЬТАТЫ

С 2007 по 2014 год врачи-урологи в больницах штата Айова провели 18 831 амбулаторную операцию по удалению камней у пациентов из Айовы. За время исследования процедуры ДУВЛТ или УРС выполнены 126 урологами (таблица 1). 95% врачей мужчины, у 95% есть сертификат, 23% занимаются исследовательской деятельностью. Количество УРС колеблется от 0% до 100%.

В таблице 2 представлены описательные статистические данные пациентов, которым выполнена ДУВЛТ или УРС. Пациенты, которые перенесли ДУВЛТ, значительно старше пациентов, которым произведена УРС (55,0 против 52,2, P <0,0001), среди них больше женщин (47,3% против 45,1%, P

<0,002). Пациенты, которые перенесли ДУВЛТ, чаще проживают в сельской местности (61,8%), чем в городах (32,2%). Что касается УРС, то здесь распространение более равномерное: сельская местность (52,8%) и городские районы (47,2%) (P <0,001). Пациенты, которым назначили УРС, в среднем проехали 32,3 мили, чтобы пройти лечение. В случае ДУВЛТ - 25,7 мили (P <0,0001). В среднем, пациенты преодолели 29,1 33,3 мили, чтобы пройти лечение мочекаменной болезни в центре оказания первичной медицинской помощи, и 30,5 26,0 мили, чтобы пройти лечение в выездном медицинском центре (P = 0,04).

Из всех операций по удалению камней, чаще всего выполняли УРС, 55,7% из всех процедур (Таблица 2). В выездных центрах провели 2630 (14,0%) процедур. В клиниках первичной медицинской помощи провели 9674 (59,7%) УРС и 6527 (40,3%) ДУВЛТ. Однако преобладающим способом лечения в выездных медицинских центрах является ДУВЛТ: 1809 (68,8%) процедур ДУВЛТ по сравнению с 821 (31,2%) УРС (P <0,0001). Среди пациентов в клиниках первичной медицинской помощи 51,3% жителей сельских районов и 48,7% жителей городских районов. Что касается пациентов, прошедших лечение в выездных медицинских центрах, то 90,8% пациентов проживали в сельской местности и только 9,2% в городской (P <0,0001).

Для оценки того, какие переменные связаны с лечением камней с помощью ДУВЛТ (Таблица 3) использована многоуровневая логистическая регрессия. Пациентам чаще назначали ДУВЛТ, в возрасте от 55 до 64 лет или от 65 до 74 лет (ОШ 1.089 и 1.270). , P = 0,001), женщины (ОШ 1,224, P <0,001), или если они проходили лечение в выездном медицинском центре (ОШ 2,236, P <0,001). Пациентам реже назначали ДУВЛТ (а более вероятно - УРС), если у них была частная страховка (ОШ 0,702, P <0,0001). Врачи реже назначали ДУВЛТ, если занимались исследовательской деятельностью (OR 0,058, P <0,001) или недавно закончили ординатуру (в 2010-2014 году) (ОШ 0,216, P <0,009). В целом, после учета места лечения, характеристик пациента и врача, индивидуальные решения врачей составили 32% от общей вариативности в выборе лечения. Выбор метода лечения зависит от расположения места лечения. На рисунке 1 представлена тепловая карта клиник первичной медицинской помощи и выездных медицинских центров в штате Айова. На ней изображена тенденция каждой из этих клиник назначать больше УРС или ДУВЛТ. Например, клиники первичной медицинской помощи Des Moines и Iowa City обе большого размера, но у них разный подход в выборе метода лечения.

Таблица 3. Модель многоуровневой логистической регрессии оценивает вероятность назначения ДУВЛТ на основе характеристик пациента, схемы лечения или характеристик врача.

Модель многоуровневой логистической регрессии факторов, прогнозирующих выбор ДУВЛТ

Рисунок 1. Тепловая карта частоты хирургических операций по удалению камней и тенденций в выборе способа лечения в клиниках первичной медицинской помощи и выездных медицинских центрах штата Айова. «Цветная версия доступна в Интернете».

ОБСУЖДЕНИЕ

Прежде всего, мы считаем, что сеть выездных клиник в штате Айова сделала клиническую и процедурную урологическую помощь намного более доступной.1,2 Возможность получать помощь недалеко от места проживания важна для пациентов из сел, но нам было важно установить, отличается ли практика оказания помощи в клиниках первичной медицинской помощи и в выездных медицинских центрах. Урологи часто наблюдают пациентов с камнями почек. Частота возникновения болезни может быть разной, как и размер камня, анатомическое расположение и химический состав, но все эти факторы не зависят от размера сообщества, в котором живет пациент. Это позволило нам сделать предположение, что размер камней, их расположение и состав относительно одинаковы, как среди жителей города, так и среди жителей сел. Мы считаем, что можно рассматривать пациентов, требующих хирургического лечения мочекаменной болезни как в клиниках первичной медицинской помощи, так и в выездных медицинских центрах, как представителей сопоставимых групп населения. Мы предполагаем, что условия проведения урологических операций (и в клиниках первичной медицинской помощи, и в выездных медицинских центрах) могут повлиять на выбор метода хирургического вмешательства.

Мы обнаружили существенные различия в практике в клиниках первичной медицинской помощи и в выездных медицинских центрах. В клиниках первичной медицинской помощи большинству (60%) пациентов произведена УРС. В выездных медицинских центрах большинству (69%) пациентов назначили ДУВЛТ. Эта закономерность сохранилась даже после учета многочисленных переменных пациентов и клиник, поскольку у пациентов, лечившихся в условиях выездных медицинских центров, шансы получить ДУВЛТ выше более чем в два раза.

Пациенты преодолевали одинаковые расстояния как по дороге в клиники первичной медицинской помощи, так и в выездные  (29,1 миль в первом случае, 30,5 миль во втором). Это подтверждает, что выездные медицинские центры Айовы сделали клиническую и процедурную помощь географически доступной для пациентов по всему штату. Мы предполагаем, что без выездных центров среднее расстояние, особенно для пациентов из сельской местности, было бы длиннее. В нашей многомерной модели расстояние не имеет статистической значимости.

Различия в этих моделях могут повлиять на опыт пациентов и клинические результаты. Это особенно касается тех пациентов, которые получают помощь в выездных медицинских центрах. Конечная цель УРС и ДУВЛТ одна и та же - удаление мочевых камней, но достигается она по-разному. У каждого метода есть свои сильные и слабые стороны.7 Даже если оба варианта лечения подходят для определенного пациента, выбор метода должен осуществляться после информирования пациента и обсуждения ситуации с хирургом. Пациент должен знать потенциальные риски и преимущества. Наш анализ показывает, что помимо индивидуальной клинической ситуации существуют другие переменные, оказывающие влияние на выбор метода лечения. Это согласуется с предыдущими исследованиями.9,10  Пациенты могут лишиться выбора, если их местная больница или врач предлагают только один тип лечения. Однако информированный пациент в сельской местности может сознательно выбрать ДУВЛТ в местной больнице, а не ехать дальше, чтобы ему выполнили УРС. Среди пациентов выездных клиник 90,8% жителей сельской местности, количество ДУВЛТ в выездных центрах составило 68,8% . Это, безусловно, предполагает, что пациентам из сельской местности в штате с большей вероятностью назначат ДУВЛТ. Несмотря на то, что место проживания пациентов не является независимым фактором в нашем многомерном анализе, очевидно, что пациентам из сельской местности с большей вероятностью назначат ДУВЛТ, даже если факторы будут совсем другими.

Существует ряд правдоподобных объяснений для наблюдаемых нами тенденций. Больницы могут не иметь доступа к обновленному оборудованию, необходимому для выполнения УРС, например уретероскопам и лазерам. В некоторых местах может быть литотриптер, который принадлежит больнице, и это делает ДУВЛТ более привлекательным вариантом как с финансовой, так и с материально-технической точки зрения. Предыдущие работы показали неоднозначные результаты при сравнении рентабельности ДУВЛТ и УРС.12,22. Однако постоянные и случайные затраты, связанные с этими двумя процедурами, могут отличаться у разных учреждений, что влияет на выбор. На отдельных врачей приходилось 32% различий в выборе метода лечения. Урологи, выполняющие большее количество процедур для населения, могут иметь больший опыт в ДУВЛТ, чем в УРС.

Хотя УРС и ДУВЛТ эквивалентны для многих клинических сценариев, эквивалентность верна не для всех пациентов или всех типов камней.5,6,11 Недавний анализ одного состояния, проведенный Дау и соавторами, выявил, что 32% камней нижней чашечки >1 см и 58% почечных камней размером >2 см лечили с помощью ДУВЛТ.8 В обоих случаях действующее руководство AUA рекомендует не применять ДУВЛТ. Если одна процедура действительно представляет собой лучший вариант для конкретного пациента, врачи должны сообщить об этом при стационарной консультации. Омар и др. проанализировали совместное принятие решений по лечению мочекаменной болезни с точки зрения пациента.13 В своем исследовании, включившем 100 пациентов, 65 из них (65%) указали, что они бы прислушались к рекомендации своего врача, если бы ее дали. При принятии решения пациенты принимали во внимание наиболее влиятельные факторы: вероятность успеха и риск осложнений. Это и предыдущее исследования показали, что, если пациенты ранее имели опыт использования определенной методики, они с гораздо большей вероятностью снова предпочли бы эту же методику.23 Эти результаты дают некоторое представление о точке зрения пациентов, а также укрепляют возможности хирурга влиять на выбор метода лечения.

Наше исследование основано на предшествующем анализе вариативности методов лечения камней, основанном на данных Medicare.9,10 Данные больниц, хранящиеся в нашем штате, позволили нам провести всесторонний анализ по всем возрастным диапазонам. У нашего исследования есть несколько ограничений, которые необходимо учитывать. Мы в значительной степени полагались на предположение об эквивалентной группе камней, местонахождении и составе между установками работы с населением и местами основной практики. Из-за влияния климата, социально-экономических различий или диетических тенденций могут существовать неизвестные различия в вариантах течения мочекаменной болезни в разных областях нашего штата, которые влияют на выбор метода лечения. Сами пациенты в этих регионах могут предпочитать одно лечение другому. Различия в схемах лечения в первичных условиях и в выездных местах приема пациентов могут не иметь клинического значения для эффективности лечения. Иными словами, все пациенты могут получить хирургическое лечение, соответствующее их клинической ситуации, с одинаковыми результатами. Несмотря на то, что эти данные надежны с точки зрения всеобъемлющего представления об оказании помощи, не хватает информации на уровне пациента, такой как статус заболевания и результаты лечения. В этот анализ мы не включали чрескожную нефролитотомию. Чрескожная нефролитотомия обычно применяется при более значительной выраженности мочекаменной болезни, чем УРС и ДУВЛТ, поэтому мы не считали ее эквивалентным методом лечения. Данные не объясняют, почему выбран конкретный метод (например, доступность оборудования, опыт хирурга, предпочтения пациентов и т. д.), поэтому представленные объяснения являются умозрительными. Наконец, данные не включают отдельные центры амбулаторной хирургии по всему штату. Однако центры амбулаторной хирургии не связаны с центрами, которые обслуживают население, поэтому это должно влиять только на анализ первичных локаций.

ВЫВОДЫ

На популяционном уровне ожидается, что характеристики пациентов и их почечных камней в среднем будут одинаковыми для первичных центров и центров для работы с населением в пределах одного штата. Несмотря на эту эквивалентность, существуют широкие клинические различия в методах лечения между выездными и первичными центрами. Даже после внесения поправок в отношении места лечения, характеристик пациента и врача, индивидуальные модели практики уролога показывают значительные различия в выборе лечения. Пациенты, получающие помощь в амбулаторных условиях, имеют статистически более высокую вероятность назначения ДУВЛТ, чем УРС для избавления от мочекаменной болезни.

Список литературы