г. Томск, пр. Фрунзе 119е, 634021
← к списку

Ведение пациентов с мочекаменной болезнью в Университете Вашингтона во время пандемии COVID-19

Выбор лечения в настоящее время требует более тщательного рассмотрения вопросов этики и оценки здоровья населения. Мы должны соизмерять риски и пользу хирургического вмешательства, медицинские риски от любой предполагаемой задержки в лечении с затратами

Ian S. Metzler, MD,1 Mathew D. Sorensen, MD, MS,1,2 Robert M. Sweet, MD,1 and Jonathan D. Harper, MD1

 

1 Отделение урологии, Медицинский факультет Университета Вашингтона, Сиэтл, штат Вашингтон, США.

2 Система здравоохранения Пьюджет-Саунд, Сиэтл, Вашингтон, США

ОПН = острая почечная недостаточность; МЭТ = медикаментозная экспульсивная терапия; НС = нефростома; ПНЛТ = перкутанная нефролитотомия.

Пандемия SARS-CoV-2 (COVID-19) привела к массовому нарушению графиков плановой хирургической помощи и вынудила каждого хирурга принимать решения о градации пациентов по важности проведения лечения, так как это происходит в некоторых географических областях и в военной медицине. Выбор лечения в настоящее время требует более тщательного рассмотрения вопросов этики и оценки здоровья населения. Мы должны соизмерять риски и пользу хирургического вмешательства, медицинские риски от любой предполагаемой задержки в лечении с затратами на использование ограниченного запаса средств индивидуальной защиты (СИЗ) и потенциальной опасности для здоровья работников здравоохранения и/или пациентов, которая возникла из-за смертельного вируса.

Приказ откладывать лечение всех несрочных хирургических операций в Университете Вашингтона (УВ) был издан 16 марта в соответствии с рекомендациями Американского колледжа хирургов и Главного хирурга США1 и был важным шагом в сохранении ресурсов здравоохранения, поскольку мы готовились к ожидаемому всплеску случаев COVID- 19, но клиническая реальность оказалась не настолько однозначной. Последовали дебаты на институциональном и более глобальном уровне относительно лечения рака и других патологических состояний, многие из которых проходили в социальных сетях.

Вероятно, острые случаи мочекаменной болезни являются наиболее распространенной урологической проблемой, с которой врачи нашей специализации сталкиваются регулярно. В отличие от комплексного лечения рака, большинство урологов участвует в принятии решений по лечению острых случаев нефролитиаза. Срочность случая зависит от целого спектра параметров, порой раннее оказание медицинской помощи позволяет минимизировать воздействие, а более позднее вмешательство – увеличивает затраты ресурсов. Острота случая может варьировать от экстренной (инфицированные камни, камни, перекрывающие мочеточник) до абсолютно неэкстренной (почечные камни без нарушения пассажа мочи) с изменяющимися сценариями, в зависимости от степени выраженности симптомов, продолжительности обструкции, наличия постоянного стента и доступности отделения неотложной помощи либо любого другого медицинского учреждения.

Принимая во внимание принципы Рекомендации Американской урологической ассоциации и Рекомендации Эндоурологического общества по хирургическому лечению камней от 2016 года2, мы предоставляем схему градации, которая была создана и внедрена в рамках медицинской системы УВ с целью согласования действий всех специалистов, занимающихся лечением мочекаменной болезни, относительно принятия решения о хирургическом лечении. Данная градация позволяет оценить степень необходимости оперативного вмешательства и, что особенно важно, расставить приоритеты в отношении того, каких пациентов следует лечить в первую очередь после того как график операций вернется в прежнее нормальное состояние и возникнет очередь из большого количества нерассмотренных случаев.

Мы разделили пациентов на пять групп (см. Таблицу 1): 0 – Экстренные случаи. К числу экстренных случаев относятся любые пациенты, которых необходимо немедленно отправить в операционную (ОП) из-за угрожающих жизни или органу состояний, которые должны быть немедленно разрешены либо с помощью дренажа, либо оперативного вмешательства.

1 – Срочные случаи – это пациенты с обструктивными или перекрывающими мочеточник камнями, у которых медикаментозное лечение оказалось неэффективным, или их ведение требует значительных затрат из-за многочисленных обращений в отделение неотложной помощи и госпитализаций.

2 – Короткий период ожидания. Это случаи с наличием симптомов мочекаменной болезни, в которых присутствует боль или инфекция, но которые можно лечить медикаментозно без  госпитализации, и которые по прогнозу не должны вызывать почечную недостаточность.

3 – Длительный период ожидания – это пациенты с мочекаменной болезнью, которые временно не нуждаются в стентировании мочеточника или постановке нефростомического дренажа, не нуждаются в медикаментозном лечении симптомов.

4 — Возможность отложить лечение – это те пациенты, лечение которых можно отложить в пользу более срочных случаев. Сюда относятся случаи бессимптомного необструктивного камня у пациентов с низким риском инфекций, включая большинство камней в почках > 2 см или камней без обструкции, которые обычно требуют проведения плановой перкутанной нефролитотомии.

ТАБЛИЦА 1. ГРАДАЦИЯ СРОЧНОСТИ СЛУЧАЕВ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ВО ВРЕМЯ ЭПИДЕМИИ  COVID-19


• Следует учитывать такие сопутствующие заболевания, как иммунокомпрометированные состояния, хрупкость, диабет или почечная дисфункция.

• Удаление камней предпочтительнее дренирующих вмешательств, если у пациента нет активной инфекции или ему не запланировано поэтапное лечение.

• Уретероскопия может быть предпочтительнее ударно-волновой литотрипсии из-за более высокой частоты полного удаления камней и более низкой частоты повторного камнеобразования.

• Рассмотрите возможность неиспользования стента или установки стента с нитью, если он необходим, чтобы избежать повторного посещения клиники пациентом.

• Проведение ПНЛТ может быть оправдано в редких случаях при наличии (а) рецидивирующей инфекции, (б) постоянно установленной НС, приводящей к осложнениям, обусловленным ее наличием, (в) хронической почечной недостаточности

                                                                                                                                               

Важно отметить, что эта градация должна быть гибкой и подразумевает рассмотрение каждого конкретного случая, поскольку существует множество нюансов, требующих индивидуального подхода, которые могут сместить пациента по шкале категорий срочности в ту или иную сторону. Сопутствующие заболевания, такие как иммунокомпрометированные состояния, хрупкость, диабет или почечная дисфункция, должны рассматриваться отдельно, по ним необходимо принимать решение с учетом баланса между риском воздействия вируса и риском задержки лечения.

Когда лечение может завершиться за одно вмешательство с небольшим количеством дополнительных ресурсов, рекомендуется удалять камень вместо установки временного дренажа (например, мочеточникового стента), чтобы потенциально минимизировать необходимость повторного оказания медицинской помощи и расход ресурсов. Хотя ударно-волновая литотрипсия является более предпочтительным вариантом для пациента и позволяет использовать меньше СИЗ при проведении одной процедуры, в нашем учреждении было высказано мнение, что уретероскопия является предпочтительнее, учитывая более высокую частоту полного удаления камней, меньшую потребность в повторном лечении, и того факта, что общая анестезия используется в обоих случаях.3 Временные шкалы в таблице 1 являются приблизительными и предназначены для планирования времени врачей и персонала, задействованного в операциях, но они зависят от местных ресурсов и меняющихся ограничений.

Предложенная схема была включена в еженедельный консилиум по эндоурологии по вопросам лечения мочекаменной болезни в УВ, чтобы с ее помощью принимать решение о ведении неотложных случаев, а также о том, кого планировать для проведения операции в течение недели а кого включать в отдаленный план. Для пациентов, лечение которых откладывается, рекомендуется тщательное наблюдение по телефону или с использованием телемедицины, так как при изменении клинической ситуации может измениться категория. В течение 2 недель, с 15 по 31 марта, было отложено 25 запланированных случаев, 6 новых пациентов были добавлены в очередь на операцию, а 12-ти выполнено смешательство, в том числе 3 (7%) 0 – как экстренные случаи и 9 (21%) 1 – срочные случаи.

Отсроченные случаи мы классифицировали таким образом: 10 (23%) как 2 – короткий период ожидания, 8 (19%) как 3 – длительный период ожидания и 13 (30%) как 4 – лечение отложено. Категоризация на этом уровне обеспечивает большую степень детализации в ведении пациентов, согласованность между членами команды, включая независимых практикующих врачей, так же является инструментом коммуникации с персоналом, который занимается планированием операций, для облегчения грамотного использования ресурсов операционных.

В УВ по состоянию на 30 марта все неотложные случаи тестируются на наличие COVID-19 предоперационно за 48–72 часа до планируемого вмешательства, что несколько снижает обеспокоенность у медицинских работников. Отделение эндоурологии также перешло на работу персонала по недельному графику неделя, чтобы помочь сохранить рабочую силу. Поскольку кризис COVID-19 разрешается на региональном уровне, категоризация позволит быстро и правильно расставить приоритеты лечения пациентов по мере возобновления нормальной работы больницы.

Использованные аббревиатуры

ОПП

=

острое повреждение почек

АУА

=

Американская урологическая ассоциация

COVID-19

=

пандемия, вызванная SARS-COV-2

ОНП

=

отделения неотложной помощи

МЭТ

=

медикаментозная экспульсивная терапия

НС

=

нефростома

ОП

=

операционная

ПНЛТ

=

перкутанная нефролитотомия

СИЗ

=

Средства индивидуальной защиты

УВ

=

Университет Вашингтона

 

Адрес для переписки: Jonathan D. Harper, доктор медицинских наук, кафедра урологии

Медицинский факультет Университета Вашингтона

Box 356420

1959 NE Pacific Street Сиэтл, Вашингтон 98195-6420

Соединенные Штаты Америки

E-mail: jdharper@UW.edu

Использованная литература

1. COVID-19: Recommendations for management of elective surgical procedures. www.facs.org/covid-19/clinical-guidance

2.   Assimos D, Krambeck A, Miller NL, Monga M, Murad MH, Nelson CP, Pace KT, Pais VMJ, Pearle MS, Preminger GM, Razvi H, Shah O, Matlaga BR. Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, PART 1. J Urol. 2016 Oct; 196 (4).

3.   Aboumarzouk OM, Kata SG, Keeley FX, McClinton S, Nabi G. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) ver- sus ureteroscopic management for ureteric calculi. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD006029. DOI: 10.1002/14651858. CD006029.pub4.