Ian S. Metzler, MD,¹ Mathew D. Sorensen, MD, MS,^1,2 Robert M. Sweet, MD,¹ and Jonathan D. Harper, MD¹

1 Отделение урологии, Медицинский факультет Университета Вашингтона, Сиэтл, штат Вашингтон, США.

2 Система здравоохранения Пьюджет-Саунд, Сиэтл, Вашингтон, США

ОПН = острая почечная недостаточность; МЭТ = медикаментозная экспульсивная терапия; НС = нефростома; ПНЛТ = перкутанная нефролитотомия.

Пандемия SARS-CoV-2 (COVID-19) привела к массовому нарушению графиков плановой хирургической помощи и вынудила каждого хирурга принимать решения о градации пациентов по важности проведения лечения, так как это происходит в некоторых географических областях и в военной медицине. Выбор лечения в настоящее время требует более тщательного рассмотрения вопросов этики и оценки здоровья населения. Мы должны соизмерять риски и пользу хирургического вмешательства, медицинские риски от любой предполагаемой задержки в лечении с затратами на использование ограниченного запаса средств индивидуальной защиты (СИЗ) и потенциальной опасности для здоровья работников здравоохранения и/или пациентов, которая возникла из-за смертельного вируса.

Приказ откладывать лечение всех несрочных хирургических операций в Университете Вашингтона (УВ) был издан 16 марта в соответствии с рекомендациями Американского колледжа хирургов и Главного хирурга США¹ и был важным шагом в сохранении ресурсов здравоохранения, поскольку мы готовились к ожидаемому всплеску случаев COVID- 19, но клиническая реальность оказалась не настолько однозначной. Последовали дебаты на институциональном и более глобальном уровне относительно лечения рака и других патологических состояний, многие из которых проходили в социальных сетях.

Вероятно, острые случаи мочекаменной болезни являются наиболее распространенной урологической проблемой, с которой врачи нашей специализации сталкиваются регулярно. В отличие от комплексного лечения рака, большинство урологов участвует в принятии решений по лечению острых случаев нефролитиаза. Срочность случая зависит от целого спектра параметров, порой раннее оказание медицинской помощи позволяет минимизировать воздействие, а более позднее вмешательство – увеличивает затраты ресурсов. Острота случая может варьировать от экстренной (инфицированные камни, камни, перекрывающие мочеточник) до абсолютно неэкстренной (почечные камни без нарушения пассажа мочи) с изменяющимися сценариями, в зависимости от степени выраженности симптомов, продолжительности обструкции, наличия постоянного стента и доступности отделения неотложной помощи либо любого другого медицинского учреждения.

Принимая во внимание принципы Рекомендации Американской урологической ассоциации и Рекомендации Эндоурологического общества по хирургическому лечению камней от 2016 года², мы предоставляем схему градации, которая была создана и внедрена в рамках медицинской системы УВ с целью согласования действий всех специалистов, занимающихся лечением мочекаменной болезни, относительно принятия решения о хирургическом лечении. Данная градация позволяет оценить степень необходимости оперативного вмешательства и, что особенно важно, расставить приоритеты в отношении того, каких пациентов следует лечить в первую очередь после того как график операций вернется в прежнее нормальное состояние и возникнет очередь из большого количества нерассмотренных случаев.

Мы разделили пациентов на пять групп (см. Таблицу 1): 0 – Экстренные случаи. К числу экстренных случаев относятся любые пациенты, которых необходимо немедленно отправить в операционную (ОП) из-за угрожающих жизни или органу состояний, которые должны быть немедленно разрешены либо с помощью дренажа, либо оперативного вмешательства.

1 – Срочные случаи – это пациенты с обструктивными или перекрывающими мочеточник камнями, у которых медикаментозное лечение оказалось неэффективным, или их ведение требует значительных затрат из-за многочисленных обращений в отделение неотложной помощи и госпитализаций.

2 – Короткий период ожидания. Это случаи с наличием симптомов мочекаменной болезни, в которых присутствует боль или инфекция, но которые можно лечить медикаментозно без  госпитализации, и которые по прогнозу не должны вызывать почечную недостаточность.

3 – Длительный период ожидания – это пациенты с мочекаменной болезнью, которые временно не нуждаются в стентировании мочеточника или постановке нефростомического дренажа, не нуждаются в медикаментозном лечении симптомов.

4 — Возможность отложить лечение – это те пациенты, лечение которых можно отложить в пользу более срочных случаев. Сюда относятся случаи бессимптомного необструктивного камня у пациентов с низким риском инфекций, включая большинство камней в почках > 2 см или камней без обструкции, которые обычно требуют проведения плановой перкутанной нефролитотомии.

ТАБЛИЦА 1. ГРАДАЦИЯ СРОЧНОСТИ СЛУЧАЕВ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ВО ВРЕМЯ ЭПИДЕМИИ  COVID-19

• Следует учитывать такие сопутствующие заболевания, как иммунокомпрометированные состояния, хрупкость, диабет или почечная дисфункция.

• Удаление камней предпочтительнее дренирующих вмешательств, если у пациента нет активной инфекции или ему не запланировано поэтапное лечение.

• Уретероскопия может быть предпочтительнее ударно-волновой литотрипсии из-за более высокой частоты полного удаления камней и более низкой частоты повторного камнеобразования.

• Рассмотрите возможность неиспользования стента или установки стента с нитью, если он необходим, чтобы избежать повторного посещения клиники пациентом.

• Проведение ПНЛТ может быть оправдано в редких случаях при наличии (а) рецидивирующей инфекции, (б) постоянно установленной НС, приводящей к осложнениям, обусловленным ее наличием, (в) хронической почечной недостаточности

Важно отметить, что эта градация должна быть гибкой и подразумевает рассмотрение каждого конкретного случая, поскольку существует множество нюансов, требующих индивидуального подхода, которые могут сместить пациента по шкале категорий срочности в ту или иную сторону. Сопутствующие заболевания, такие как иммунокомпрометированные состояния, хрупкость, диабет или почечная дисфункция, должны рассматриваться отдельно, по ним необходимо принимать решение с учетом баланса между риском воздействия вируса и риском задержки лечения.

Когда лечение может завершиться за одно вмешательство с небольшим количеством дополнительных ресурсов, рекомендуется удалять камень вместо установки временного дренажа (например, мочеточникового стента), чтобы потенциально минимизировать необходимость повторного оказания медицинской помощи и расход ресурсов. Хотя ударно-волновая литотрипсия является более предпочтительным вариантом для пациента и позволяет использовать меньше СИЗ при проведении одной процедуры, в нашем учреждении было высказано мнение, что уретероскопия является предпочтительнее, учитывая более высокую частоту полного удаления камней, меньшую потребность в повторном лечении, и того факта, что общая анестезия используется в обоих случаях.³ Временные шкалы в таблице 1 являются приблизительными и предназначены для планирования времени врачей и персонала, задействованного в операциях, но они зависят от местных ресурсов и меняющихся ограничений.

Предложенная схема была включена в еженедельный консилиум по эндоурологии по вопросам лечения мочекаменной болезни в УВ, чтобы с ее помощью принимать решение о ведении неотложных случаев, а также о том, кого планировать для проведения операции в течение недели а кого включать в отдаленный план. Для пациентов, лечение которых откладывается, рекомендуется тщательное наблюдение по телефону или с использованием телемедицины, так как при изменении клинической ситуации может измениться категория. В течение 2 недель, с 15 по 31 марта, было отложено 25 запланированных случаев, 6 новых пациентов были добавлены в очередь на операцию, а 12-ти выполнено смешательство, в том числе 3 (7%) 0 – как экстренные случаи и 9 (21%) 1 – срочные случаи.

Отсроченные случаи мы классифицировали таким образом: 10 (23%) как 2 – короткий период ожидания, 8 (19%) как 3 – длительный период ожидания и 13 (30%) как 4 – лечение отложено. Категоризация на этом уровне обеспечивает большую степень детализации в ведении пациентов, согласованность между членами команды, включая независимых практикующих врачей, так же является инструментом коммуникации с персоналом, который занимается планированием операций, для облегчения грамотного использования ресурсов операционных.

В УВ по состоянию на 30 марта все неотложные случаи тестируются на наличие COVID-19 предоперационно за 48–72 часа до планируемого вмешательства, что несколько снижает обеспокоенность у медицинских работников. Отделение эндоурологии также перешло на работу персонала по недельному графику неделя, чтобы помочь сохранить рабочую силу. Поскольку кризис COVID-19 разрешается на региональном уровне, категоризация позволит быстро и правильно расставить приоритеты лечения пациентов по мере возобновления нормальной работы больницы.

Адрес для переписки: Jonathan D. Harper, доктор медицинских наук, кафедра урологии

Медицинский факультет Университета Вашингтона

Box 356420

1959 NE Pacific Street Сиэтл, Вашингтон 98195-6420

Соединенные Штаты Америки

E-mail: jdharper@UW.edu

Использованная литература

1. COVID-19: Recommendations for management of elective surgical procedures. www.facs.org/covid-19/clinical-guidance