Авторы: Натан А. Брокс, Чарльз Дж. Пол, Джордж М. Гареб, Чад Р. Трейси - Университет Айовы, Факультет урологии
Автор для переписки: Чад Р. Трейси, Университет Айовы, Факультет урологии, 52242, Хоукинс драйв, 200, Айова, штат Айова, США, Тел: 319-384-9183,
E-mail: chad-tracy@uiowa.edu, Факс: 319-356-200

Введение

В промышленно развитых странах распространенность нефролитиаза превышает 10%, примерно у 50% пациентов наблюдается рецидив камнеобразования в течение 10 лет. Первичное наблюдение после уретроскопии важно, так как позволяет убедиться в отсутствии камней у пациента и оценить возможные осложнения лечения, включая бессимптомный гидронефроз [1]. При последующем наблюдении внимание фокусируется на определении причины камнеобразования, профилактике рецидивов и проведении рутинных исследований с целью предотвращения нового камнеобразования [2, 3].

В клинической практике 20-34% пациентов, перенесших уретроскопию, не подвергаются последующему наблюдению [4-6] и, следовательно, не проходят как плановое послеоперационное обследование, так и профилактическое лечение. Представленные в современной литературе данные об отдаленных результатах лечения сложно интерпретировать, так как многие проспективные исследования включают в себя только сведения, полученные из собственных протоколов наблюдений, и исключают пациентов, которые не наблюдались в послеоперационном периоде.

Ранее проведенные исследования среди пациентов психиатрических и лечебных отделений выявили множество личностных, физических и методических факторов, ограничивающих количество пациентов, наблюдаемых в послеоперационном периоде [7, 8]. Тем не менее, так называемые «камне-образователи» представляют собой уникальную группу пациентов, как с общемедицинском, так и в хирургическом отношении. Главная причина, почему они не получают вторичную профилактическую консультацию заключается в том, что эти «неосложненные» пациенты, утратившие отдаленное наблюдение (УОН), не фиксируются в отчетах. С целью определения частоты и потенциальных причин УОН, а также определения способов улучшения результатов лечения нефролитиаза, мы проанализировали собственный опыт одного академического центра за более чем 6 лет. Задачей стало выявление потенциальных хирургических и личностных факторов, из-за которых пациенты после уретероскопии попадают в группу УОН.

Материалы и методы

После получения разрешения Экспертного совета, мы идентифицировали всех пациентов, которым с ноября 2010 по февраль 2016 один и тот же эндоуролог (обученный по стипендиальной программе) проводил утретероскопию без осложнений для лечения почечнокаменной болезни. Консультирование и наблюдение для этих пациентов были стандартизированы. Все пациенты получали устную предоперационную консультацию относительно важности послеоперационных посещений и обследований для отслеживания возможных последствий, таких как бессимптомный гидронефроз и наличие остаточных камней, а также для обсуждения вопросов вторичной профилактики рецидивов камнеобразования. Всем пациентам со стентом с ниткой для извлечения, также как и тем, кому стент удаляли цистоскопическии, были назначены визиты к врачу через 6 недель после удаления стента для прохождения УЗИ и обзорной урографии, а также профилактическое лабораторное обследование, включающее анализ суточной мочи, анализ состава камня и биохимический анализ крови. Все пациенты получали напоминание о повторном приеме в рекомендациях выписки, а также письмо с напоминанием минимум за 10 дней до следующего приема. Все пациенты, которые не являлись на прием, обзванивались отделом планирования для переноса пропущенного визита (Рисунок 1). Следует отметить, что пациенты, которые были направлены в стационар участковыми урологами и предпочли проходить послеоперационное лечение у них, не были включены в исследование (N=6).

Рис. 1. Стандартизированная схема ведения пациента от дооперационного консультирования до вторичной постоперационной профилактики

Пациенты были включены в исследование, если они не появились на приеме минимум 30 дней от даты их первого запланированного постоперационного приема. Неосложненной уретероскопией считалась односторонняя уретероскопия у пациентов с двумя почками, без анатомических аномалий или травм мочеточника. Для пациентов, которым требовалась цистоскопия для удаления стента, переход в группу УОН считался с момента пропуска первого назначенного приема после удаления стента. Для пациентов без стента или тех, кто извлекал его в домашних условиях с помощью нити, переход в группу УОН считался с момента пропуска первого назначенного приема после уретероскопии.

Для того чтобы выявить возможные причины УОН, мы проанализировали демографические и личностные данные пациентов, а также периоперационные факторы. Демографические данные включали возраст пациента на момент процедуры, пол, семейное положение и тип страховки. Для подсчета расстояния, преодоленного для получения лечения, использовали домашний почтовый индекс пациента и почтовый индекс больницы.

В качестве факторов камнеобразования учитывали первичность камня или его рецидив, общую массу камня, а также его состав. К интраоперационным факторам относили осложнения во время операции, использование мочеточникового кожуха для доступа к камню, установку стента с нитью для последующего удаления или без нее. Послеоперационные факторы включали все осложнения, а также все события, связанные с процедурами (ССП), в том числе любые телефонные звонки пациента, незапланированные посещения клиники или обращения «по Скорой», связанные с операцией или установленным стентом в течение первых 30 дней [9].

Статистический анализ проводился с помощью SAS (версия 9.4). Для оценки влияния нескольких переменных на отдаленный статус проводили повторный одномерный логистический регрессионный анализ.

Полученные значения определяли логарифм отношения вероятностей события посещения (или непосещения) пациентом послеоперационной консультации за единицу увеличения непрерывной переменной, или по сравнению с эталонным значением в категориальной переменной. Для определения значимости влияния переменной на последующие состояния был рассчитан 95% доверительный интервал и значения p. Коэффициент вероятности определяли путем обратного преобразования значения.

Многофакторный анализ проводился с использованием прогностического фактора, мы смоделировали все возможные подмножества для определения лучших вариантов для использования в многопараметрической модели. Мы определили наиболее подходящий набор прогностических факторов с помощью информационного критерия Акаике (ИКА). Разработка модели была ограничена максимум 3-4 переменными, учитывающими количество пациентов, которые не приходили на повторные приемы. Однако, окончательная модель с прогностическими факторами по возрасту, полу и типу страховки по ИКА отклонялась от минимума в пределах 2 единиц, что делает нашу модель перспективной.

Результаты

Из 247 пациентов (114 мужчин и 133 женщины), перенесших неосложненную уретероскопию, 45 (18,5%) попали в группу УОН. Количество УОН было примерно одинаково среди пациентов всех категорий (Таблица 1). УОН пациенты, как правило, были моложе (средний возраст 49,0 против 53,2 года, p=0,098) и в среднем масса камней у них была меньше по сравнению с теми пациентами, которые не были в группе УОН. Однако, эти различия не были статистически значимыми. Кроме того, как показано в нашей оценке по ИКА, ни пол, ни сопутствующие заболевания, ни семейное положение, ни события, связанные с операцией, ни установка стента, ни случаи рецидивного характера камня не влияли на вероятность последующих визитов пациента. Аналогично, осложнения, травмы мочеточник и/или ССП не имели отношения к УОН. Состав камней так же не влиял на количество УОН пациентов, хотя все пациенты с цистиновыми камнями посещали врача после операции, как им было предписано.

Табл. 1: Общее количество пациентов, вероятности и демографические факторы, связанные с послеоперационным визитом, основанные на демографических и хирургических характеристиках, а также особенностях камнеобразования. Коэффициент вероятности означает вероятность того, что пациент не придет на назначенный прием (УОН).

Единственным значимым фактором, связанным с плохим послеоперационным посещением врача, был вид страховки.

По сравнению с пациентами с частной (добровольной) страховкой, пациенты, застрахованные по Медикер (КВ последующего визита 0,48; 95% ДИ 0,21-1,1; р=0,095) и Медикейд (КВ последующего визита 0,25; 95% ДИ 0,1-0,6; р<0,001) были менее склонны следовать указаниям и приходить на повторные приемы (Рис. 2) (примечание: Medicare – государственная бесплатная система страхования США для пожилых, Medicaid –то же, преимущественно для бедных). Это соотношение сохранялось и после проведения многомерного анализа, предполагавшего, что Медикейд сама по себе обусловливает уровень УОН (табл. 2).

Рис. 2: Тип страхования связан с исполнительностью пациентов. По сравнению с пациентами с частной страховкой, пациенты с Медикейд с гораздо меньшей частотой выполняли рекомендации по постоперационному врачебному наблюдению

Табл. 2: Мультивариантный анализ факторов, связанных с несоблюдением предписаний по посещениям. Коэффициент вероятности меньше 1 означает, что пациенты не соблюдают предписания по послеперационному наблюдению. Из несколько многомерных моделей была создана окончательная, отражающая влияние традиционных ассоциированных факторов возраста и пола на выполнение предписаний. Единственным значимым фактором, связанным с плохим соблюдением предписаний по постоперационному наблюдению, остался фактор медицинской страховки по Медикейд,используемой для оплаты расходов на лечение.

Личностные факторы пациента и факторы окружающей среды никак не влияли на прогнозы вероятности посещения врача после операции.

Мы не обнаружили разницу в проценте УОН пациентов в зависимости от сезона, в котором была выполнена уретероскопия, или месяца, хотя наблюдалась тенденция к уменьшению частоты последующих посещений врача после уретроскопий, произведенных в ноябре (КВ 0,240; 95% ДИ 0,053-1,10, р = 0,067) (рис. 3). Пациенты, которые жили ближе к клинике, с большей частотой выполняли рекомендации по постоперационному наблюдению (в среднем 64,3 против 76,0 миль, р=0,14).

Рис. 3: Выполнение пациентом рекомендаций по постоперационному наблюдению в зависимости от месяца. Отмечена тенденция к снижению выполнения рекомендаций у пациентов, прооперированных в ноябре.

Обсуждение

В нашей группе из 247 пациентов 18,5% не явились на повторные осмотры после неосложненной уретроскопии, что примерно совпадает с данными об УОН, опубликованными ранее [4]. Случаи УОН распространены повсеместно и их частота не зависит от демографических или операционных факторов, а также особенностей камнеобразования. Хотя все пациенты получали аналогичные предоперационные и послеоперационные рекомендации, только вид страхования был определяющим фактором, влияющим на вероятность выполнения предписаний. Соотношение количества посетивших врача пациентов, имеющих государственную страховку (Медикэйд), к теми кто был застрахован частным образом, составило 25%. Учитывая, что во время послеоперационной консультация врач может прописать пациенту специальную диету [10] и/или назначить медицинские процедуры [11, 12], которые помогут избежать рецидивов, знание факторов, влияющих на УОН, может помочь разработать комплексный план по улучшению качества лечения при мочекаменной болезни. Это имеет особенное значение, так как не было выявлено никакой разницы в значении УОН в случаях первичной и рецидивирующей мочекаменной болезни.

Исследование Мосес и соавт. показало, что 23% пациентов, перенесших уретероскопию или чрескожную нефролитотомию, оказывались в числе УОН. Как и в нашем исследовании, единственным влияющим фактором было государственное страхование здоровья [13]. Однако, в то время, как в этих исследованиях учитывались возраст, пол, расстояние до клиники, сезон и образование (личностный фактор пациента), в них не учитывали операционные факторы и факторы, связанные с болезнью, такие как масса камней, первичность камнеобразования или рецидив, ССП и предоперационное стентирование, что, по нашему мнению, является сильной стороной нашего исследования. Из предыдущих исследований в ортопедии, кардиологии, пульмонологии ясно, что при наличии следующих факторов существенно повышается риск плохого соблюдения назначений: молодой возраст, отсутствие замужества, расстояние до клиники и мужской пол [14-17].

К больным с нефролитиазом эти стандартные прогностические факторы, касающиеся вероятности УОН, не применимы, хотя имеются тенденция к снижению вероятности следования врачебным назначениям среди более молодых пациентов (р=0,08), которым пришлось проехать большее расстояние (р=0,15) для получения медицинской помощи. Учитывая, что расстояние было указано как фактор при других заболеваниях и что в нашем случае пациентам приходилось преодолевать большие расстояния, чем ожидалось, то наши результаты могут не совпадать с данными для городской местности. Интересно, что пациенты, которые проходили процедуры в ноябре, как правило, хуже следовали назначениям касательно повторного приема, чем пациенты после операций, произведенных в любой другой месяц, что в предыдущих исследованиях не учитывалось. Согласно нашим протоколам, повторный прием обычно назначают через 4-6 недель после процедуры, поэтому увеличение количество УОН в ноябре может быть связано с праздничными днями в декабре, а также погодными факторами, из-за которых сложнее добраться в клинику.

Что касается операционного вмешательства, то пациенты, которые подверглись послеоперационным процедурам (ССП), с немного большей вероятностью посещали приемы в дальнейшем. Однако даже у больных с осложнениями во время операции и травмами мочеточника процент УОН статистически не отличался от пациентов без осложнений и травм. Это открытие представляет особый интерес, так как у 2-4% пациентов может развиваться бессимптомный гидронефроз, стриктура мочеточника и обструкция даже после неосложненной уретероскопии, что можно диагностировать только при последующем обследовании[18, 19]. Следовательно, надлежащее соблюдение рекомендаций по послеоперационному наблюдению в этой когорте пациентов может помочь предотвратить последствия, связанные с обструкцией мочеточника, включая снижение функции почек, гипертензию и потенциальную потерю почки [20]. Стоит отметить, что метод удаления стента (цистоскопия против удаления за нитку на дому) не являлся прогностическим фактором для УОН, поэтому обязательное удаление стента в клинике у пациентов, у которых риск оказаться в группе УОН выше среднего, не поможет его снизить.

Пациенты со страховкой типа Медикейд гораздо реже выполняли предписания врача и чаще не являлись для повторного осмотра. Хотя у нас не было социально-экономических данных, по статистике взрослое население, которое получает страховку Медикейд в штате Айова, имеет доход менее 138 % от федерального уровня бедности, что эквивалентно годовому доходу на семью из 4 человек = 33,465 $ (на 2016 год), а это на 20,000 $ меньше, чем средний доход семьи в штате. Низкий уровень дохода, наряду с уровнем образования и родом деятельности формирует социально-экономический статус (СЭС) [21], который является важным прогностическим критерием для уровня УОН после уретероскопии.

Крупномасштабные популяционные исследования показали, что 25% пациентов с доходом <200% федерального уровня бедности не обращаются за медицинской помощью либо обращаются с большим опозданием [22]. Аналогичные данные были получены для людей с более низким СЭС в Европе. Таким образом, можно предположить, что в странах с централизованным здравоохранением пациенты с низким СЭС могут считаться аналогичными тем, кто имеет страховку Медикейд в США [23]. Стоит отметить, что в этой группе пациентов последующее наблюдение может быть даже более важным, чем для всего населения в целом, ведь, как было показано ранее, у малоимущих пациентов выше частота изменений параметров мочи, что следует учитывать для вторичной профилактики уролитиаза[24].

Увеличение показателя УОН среди пациентов с более низким СЭС, скорее всего, вызвано ранее описанными трудностями, в том числе финансовой нестабильностью, нехваткой ресурсов, занятостью, расходами на поездку и нестабильностью отношений. Плохое соблюдение пациентом предписаний врача по послеоперационным посещениям может также быть связано с общим нежеланием людей этой категории соблюдать общественные правила [25]. Любые методы улучшения ситуации с послеперационными наблюдениями в этой когорте пациентов должны иметь конкретную направленность на их специфику и могут потребовать применения нетрадиционных механизмов, таких как телемедицина или координация с местными врачами, что можно использовать не только для уменьшения риска УОН после уретероскопии, но и для проведения любого лечения, как было продемонстрировано в случаях хронических заболеваний [26].

Основываясь на этих выводах, следует использовать специфические методы воздействия при консультировании пациентов с мочекаменной болезнью в отношении необходимости послеперационного наблюдения, так как часть пациентов после уретроскопии неизбежно окажется в группе УОН. Первым моментом воздействия должна стать первичная консультация, на которой следует четко объяснить, что мочекаменная болезнь – это хроническое заболевание, которое можно контролировать как медикаментозно, так и при помощи диеты. Предоперационная консультация должна включать в себя работу с пациентами, направленная на объяснение цели лечения и определение границ для терапии и последующего наблюдения. Таким образом, более персонализированный подход может привести к улучшению соблюдения назначений и, следовательно, повысит качество вторичной профилактики мочекаменной болезни.

Кроме того, во время первичного визита пациентов, которые потенциально могут попасть в группу УОН в дальнейшем, стоит акцентировать внимание на таких факторах как контроль диеты, биохимический анализ крови на электролиты, кальций, мочевую кислоту, фосфор, а также анализ мочи, которые необходимо не только выполнить и обсудить результаты со специалистами [3].

В группах пациентов с хроническими неизлечимыми заболеваниями, такими как сердечная недостаточность, рак и ВИЧ, внимание и усилия врачей должны быть особенно направлены на снижение числа УОН [27, 28]. Как правило, к пациентам с мочекаменной болезни не относятся с той же строгостью, как к пациентам из вышеуказанных групп. Тем не менее, это хроническое заболевание, затрагивающее более 10 % населения США, обходится системе здравоохранения более чем в 2,1 миллиарда долларов в год [29]. Как информирование и соблюдение рекомендаций по диете и медикаментозному лечению уменьшает вероятность рецидива камнеобразования у пациентов, выполняющих предписания, так и уменьшение количества УОН позволяет снизить риск заболевания, что, соответственно, приведет к снижению расходов системы здравоохранения [30, 31].

В наших исследованиях представлены данные об избранной когорте пациентов, которых наблюдал один специалист в высшем академическом медицинском центре, что накладывает ограничение на экстраполяцию результатов на все население США и население за пределами страны. Размер когорты был несколько ограничен, так как мы решили включить в исследование только случаи неосложненной уретероскопии, которые являются менее распространенными в нашем центре.

Так как ограничение когорты пациентов имеет решающее влияние на ограничение неоднородности в рамках когортного исследования, то для крупных когорт можно выделить более специфические факторы для определения более тонких различий между группами. Тем не менее, учитывая, что наши данные по уровню УОН аналогичны таковым в других исследованиях, степень этого ограничения может быть значительно уменьшена. Кроме того, в наших исследованиях использовался опыт и методы предоперационного консультирования и постоперационного наблюдения одного хирурга.

Изучение особенностей послеперационного наблюдения среди пациентов, перенесших уретероскопию, позволит определить, какие методы повышения частоты соблюдения предписаний наиболее полезны. В последующих исследованиях такого плана следует также учитывать возможности медицинского учреждения в плане улучшения механизмов уведомления пациентов и координирования планирования визитов, что может также повлиять на результативность отдаленного наблюдения за больными [32].

Выводы

Один из пяти пациентов, перенесших уретероскопию, не возвращается в клинику для последующего наблюдения. Случаи игнорирования повторных профилактических консультаций распространены повсеместно и не связаны с какими либо демографическими, операционными причинами или особенностями камнеобразования, однако напрямую связаны с типом страховки пациента. Отсутствие наблюдения негативно влияет на диагностику послеоперационных осложнений и ограничивает возможность разъяснения пациентам вопросов профилактики камнеобразования. Для решения проблемы с данной группой пациентов требуются дальнейшие исследования.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Использованные сокращения:

ААУ: Американская ассоциация урологов

ЕАУ: Европейская ассоциация урологов

УОН: Утрата отдаленного наблюдения

ССП: События, связанные с процедурами

КВ: Коэффициент вероятности

ДИ: Доверительный интервал

СЭС: Социоэкономический статус

Источники:

1. Sutherland, T.N., M.S. Pearle, and Y. Lotan, How Much is a Kidney Worth? Cost-Effectiveness of Routine Imaging After Ureteroscopy to Prevent Silent Obstruction. The Journal of Urology. 189(6): p. 2136-2141.

2. Ziemba, J.B. and B.R. Matlaga, Guideline of guidelines: kidney stones. BJU international, 2015. 116(2): p. 184-189.

3. Pearle, M.S., et al., Medical management of kidney stones: AUA guideline. The Journal of urology, 2014. 192(2): p. 316-324.

4. Pearle, M.S., et al., Prosective, Randomized Trial Comparing Shock Wave Lithotripsy and Ureteroscopy for Lower Pole Caliceal Calculi 1 cm or Less. The Journal of Urology, 2005. 173(6): p. 2005-2009.

5. Rebuck, D.A., et al., The natural history of renal stone fragments following ureteroscopy. Urology, 2011. 77(3): p. 564-568.

6. Manger, J.P., et al., Use of renal ultrasound to detect hydronephrosis after ureteroscopy. Journal of Endourology, 2009. 23(9): p. 1399-1402.

7. Mitchell, A.J. and T. Selmes, Why don’t patients attend their appointments? Maintaining engagement with psychiatric services. Advances in Psychiatric Treatment, 2007. 13(6): p. 423- 434.

8. Jin, J., et al., Factors affecting therapeutic compliance: A review from the patient’s perspective. Therapeutics and Clinical Risk Management, 2008. 4(1): p. 269-286.

9. Bockholt, N.A., et al., Ureteric stent placement with extraction string: no strings attached? BJU International, 2012. 110(11c): p. E1069-E1073.

10. Fink, H.A., et al., Diet, Fluid, or Supplements for Secondary Prevention of Nephrolithiasis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. European Urology, 2009. 56(1): p. 72-80.

11. Marchini, G.S., et al., Patient-centered Medical Therapy for Nephrolithiasis. Urology, 2013. 81(3): p. 511-516.

12. Tracy, C.R. and M.S. Pearle, Update on the medical management of stone disease. Current Opinion in Urology, 2009. 19(2): p. 200-204.

13. Moses, R.A., et al., Failing to follow up: predicting patients that will" no-show" for medically advised imaging following endourologic stone surgery. The Canadian journal of urology, 2013. 20(5): p. 6939-6943.

14. Becker, M.H. and L.A. Maiman, Sociobehavioral determinants of compliance with health and medical care recommendations. Medical care, 1975. 13(1): p. 10-24.

15. Hyre, A.D., et al., Prevalence and Predictors of Poor Antihypertensive Medication Adherence in an Urban Health Clinic Setting. The Journal of Clinical Hypertension, 2007. 9(3): p. 179-186.

16. Dobbels, F., et al., Pretransplant Predictors of Posttransplant Adherence and Clinical Outcome: An Evidence Base for Pretransplant Psychosocial Screening. Transplantation, 2009. 87(10): p. 1497-1504.

17. Sabit, R., et al., Predictors of poor attendance at an outpatient pulmonary rehabilitation programme. Respiratory Medicine, 2008. 102(6): p. 819-824.

18. Elashry, O.M., et al., Ureteroscopic management of lower ureteric calculi: a 15-year single-centre experience. BJU International, 2008. 102(8): p. 1010-1017.

19. Roberts, W.W., et al., Ureteral Stricture Formation After Removal of Impacted Calculi. The Journal of Urology, 1998. 159(3): p. 723-726.

20. Lucarelli, G., et al., Delayed Relief of Ureteral Obstruction is Implicated in the Long-Term Development of Renal Damage and Arterial Hypertension in Patients with Unilateral Ureteral Injury. The Journal of Urology, 2013. 189(3): p. 960-965.

21. Shavers, V.L., Measurement of socioeconomic status in health disparities research. Journal of the National Medical Association, 2007. 99(9): p. 1013-1023.

22. Statistics, N.C.f.H., Health, United States, 2011: With special feature on socioeconomic status and health. 2012.

23. Mackenbach , J.P., et al., Socioeconomic Inequalities in Health in 22 European Countries. New England Journal of Medicine, 2008. 358(23): p. 2468-2481.

24. Eisner, B.H., et al., Effect of Socioeconomic Status on 24-Hour Urine Composition in Patients With Nephrolithiasis. Urology. 80(1): p. 43-47.

25. Kangovi, S., et al., Understanding why patients of low socioeconomic status prefer hospitals over ambulatory care. Health Affairs, 2013. 32(7): p. 1196-1203.

26. Munafo, D., et al., A telehealth program for CPAP adherence reduces labor and yields similar adherence and efficacy when compared to standard of care. Sleep and Breathing, 2016: p. 1-9.

27. Brinkhof, M.W., M. Pujades-Rodriguez, and M. Egger, Mortality of patients lost to follow-up in antiretroviral treatment programmes in resource-limited settings: systematic review and meta- analysis. PloS one, 2009. 4(6): p. e5790.

28. Hernandez, A.F., et al., Relationship between early physician follow-up and 30-day readmission among Medicare beneficiaries hospitalized for heart failure. Jama, 2010. 303(17): p. 1716-1722.

29. Pearle, M.S., E.A. Calhoun, and G.C. Curhan, Urologic diseases in America project: Urolithiasis. The Journal of Urology, 2011. 186(2): p. 550-555.

30. Lotan, Y. and M.S. Pearle, Cost-Effectiveness of Primary Prevention Strategies for Nephrolithiasis. The Journal of Urology, 2011. 186(2): p. 550-555.

31. Shoag, J., et al., The New Epidemiology of Nephrolithiasis. Advances in Chronic Kidney Disease, 2015. 22(4): p. 273-278.

32. Jiang, H.J., et al., Understanding Patient, Provider, and System Factors Related to Medicaid Readmissions. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2016. 42(3): p. 115- 121.