Ваше имя*

Телефон*

E-mail*

Ваше сообщение*



← к списку

Тенденции в использовании методов визуализации для оценки и последующего наблюдения за течением нефролитиаза: опыт одного медицинского центра

Цель: недавние публикации указывают на перспективу использования ультразвукового исследования (УЗИ) почек в качестве первоначального метода визуализации для обследования пациентов с подозрением на почечную колику. Тем не менее, урологи часто настаивают на проведении компьютерной томографии (КТ) для более точного определения размеров и локализации камня, особенно перед началом эндоурологического вмешательства. Вызывающим беспокойство фактором при использовании УЗИ в качестве первоначального метода визуализации является то, что позже пациенту все-таки может понадобиться КТ, что не позволит снизить стоимость исследований и дозу облучения за счет использования УЗИ.

Заголовок для колонтитула: тенденции визуализации при почечнокаменной болезни

Ключевые слова: камни в почках, мочекаменная болезнь, ультразвуковое исследование, компьютерная томография

Материалы и методы: ретроспективный обзор электронных медицинских записей одного учреждения о 10 680 случаях мочекаменной болезни у 7 659 пациентов, которые попадали в отделение неотложной помощи, приходили в поликлинику с типичными жалобами либо проходили обследование с уже поставленным диагнозом мочекаменной болезни с 2009 по 2015 год. В исследование были включены изображения, полученные во время первого посещения и в следующие 90 дней после него.

Результаты: во время включенных в исследование визитов в 47% случаев проводилась КТ, в 20% - УЗИ и в 12% - РАО, при этом в 29% случаев визуализация при обследовании не проводилась вообще. В 49% случаев использовали сразу несколько методов визуализации. Только 10% пациентов, которым при первом посещении КТ не делали, в дальнейший период наблюдения подвергались этому исследованию. Общая стоимость процедур визуализации и доза облучения за 90 дней при использовании КТ были значительно выше, чем при других методах визуализации. Если при первом исследовании для визуализации использовалось УЗИ, то в следующие 90 дней КТ требовалась только 20% пациентов.

Выводы: пациенты, которым при первом визите делали УЗИ, в 80% случаев в дальнейшем не нуждались в КТ. Отказ от использования КТ при первом визите существенно сокращал дозу радиационного воздействия на пациента и стоимость визуализации.

Введение

Диагностический подход к пациентам с подозрением на почечную колику часто включает в себя визуализацию мочевыводящих путей. По данным Американского колледжа радиологии 1 и Американской Урологической Ассоциации2, компьютерная томография (КТ) без контраста является приоритетным методом визуализации для оценки причины острой боли в боку при подозрении на мочекаменную болезнь. Метод отличается высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении конкремента, дает возможность поиска альтернативных диагнозов, а также дает информацию о размерах и расположении камня, что облегчает проведение последующих процедур. По этой причине применение КТ в отделениях неотложной помощи (ОНП) встречается все чаще 3-6. Однако в связи с высокой стоимостью традиционной КТ и воздействием ионизирующего излучения, рассматриваются и альтернативные методы визуализации.

Один из подходов к уменьшению дозы облучения заключается в использовании ультразвукового исследования (УЗИ) в качестве метода первичной визуализации при подозрении на мочекаменную болезнь. Смит-Биндман и соавт. показали безопасность этого подхода в крупном сравнительном исследовании при участии нескольких медицинских центров7. Однако критерии эффективности данного подхода так и не были определены. В частности, не исследовалась необходимость других методов визуализации в дальнейшем и связанные с этим расходы, а также суммарная доза радиации за весь период наблюдения.

Наша цель состояла в описании используемых методов визуализации в современной популяции пациентов в связи с акцентированием внимания на стоимости услуг и доз ионизирующего излучения. В частности, мы стремились ответить на следующие вопросы: 1) Если УЗИ используется в качестве метода первичной визуализации при подозрении на почечные колики, то скольким пациентам впоследствии потребовалось проведение КТ? и 2) Если КТ не использовалась в качестве метода первичной визуализации, то скольким пациентам потребовалась КТ при последующих визитах? Мы стремились описать, как эти подходы влияли на суммарные затраты на визуализацию и дозу радиационного воздействия на пациента в течение заданного периода.

Методы

Обследования проводились в академическом медицинском центре Берлингтона, штат Вермонт, который обеспечивает проведение большей части исследований при первичном обращении пациентов из города и пригородов, обслуживает единственное отделение неотложной помощи в округе и оказывает большую часть урологических услуг.

Используя данные из электронной системы медицинских записей (Epic Systems Corporation, Верона, Висконсин), все пациенты, которые обращались в отделение неотложной помощи (ОНП) или амбулаторный центр с 2009 по 2015 годы с типичными жалобами или которым был поставлен диагноз мочекаменная болезнь соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-9 и МКБ-10). За тот же период времени для этих пациентов учитывались данные обо всех случаях КТ, РАО и УЗИ в течение 90 дней с момента первого визита. Эти наборы данных были объединены для выявления случаев, когда при первом визите пациента для визуализации использовалось УЗИ, а в следующие 90 дней пациенту требовалась КТ, РАО или повторное УЗИ. Визит к врачу более чем 90 дней спустя после первого визита считался первым посещением нового эпизода. Каждый эпизод в указанный период времени (в ОНП или амбулаторном центре) характеризовался по использованному методу первичной визуализации, а также последующим методам визуализации, если они требовались. Для оценки стоимости были использованы типичные суммы страховой компенсации для каждого из методов визуализации: 594 $ за неконтрастную КТ, 295 $ за УЗИ, и 138 $ за РАО. Доза облучения составила 7,0 мЗв для КТ, 0,7 мЗв для РАО и 0 для УЗИ9.

В статье представлены значения, стандартные отклонения (СО), 95% доверительные интервалы (ДИ) и двусторонние значения p. Мы использовали линейную регрессию для оценки связей между характеристиками пациента и методом визуализации, полученную при помощи T-теста Стьюдента для сравнения значений, и Хи-квадрат анализа для проверки значимости различий в пропорциях. Данные считались статистически значимыми при р < 0,5. Данные были проанализированы с использованием Stata версии 14.1 (StataCorp, College Station, Техас).

Исследование одобрено Комитетом по медицинским научным исследованиям на людях Университета Вермонта.

Результаты

Период исследования составил 6 лет, за это время было зафиксировано 10,680 визитов 7,659 уникальных пациентов. Среди испытуемых было 54 % женщин со средним возрастом при первом обращении 46,8 лет (СО 18,5) и средним индексом массы тела (ИМТ) 29,2 (СО 7,5). В 45% случаях пациенты состояли в браке, 27% были курильщиками и 92% - жителями Вермонта. 79% пациентов совершили один визит, 13% - два, а 4% посещали врача трижды. Один пациент перенес 20 эпизодов нефролитиаза в течение 5 лет и 1 месяца.

Из 10,680 визитов в 2,566 (24%) случаях не использовались методы визуализации в течение 90 дней с момента первого визита. В 2,163 случаях (20%) при первичном обращении в качестве метода получения изображения использовалось УЗИ. Из них 427 (20%) пациентам в течение следующих 90 дней потребовалась КТ, в том числе 221 (10%) пациенту КТ потребовалась сразу после УЗИ в ходе первого визита.

5,670 (53%) пациентам не проводили КТ в ходе первичного визита, 589 из них (10%) в какой-то момент в течение 90-дневного наблюдения все-таки потребовалась КТ.

Средняя стоимость визуализации по всем визитам составила 505$ и находилась в диапазоне от 0 до 4,434$. В среднем стоимость визуализации для 5,670 пациентов, которым не проводили КТ, составила 272$. Для 5,010 эпизодов, которые включали КТ во время первичного приема, средняя стоимость визуализации в течение 90-дневного периода составила $769, что на 183% больше. Разница в средней стоимости составила 497 $ (ДИ 484 $, 510 $; р < 0,0001).

Средняя доза облучения среди всех случаев составила 4,4 мЗв на эпизод с медианой 7 мЗв и с диапазоном от 0 до 50,4 мЗв. Применение КТ при первом посещении повышало общую дозу облучения за весь период наблюдения до 8,1 мЗв по сравнению с 1,1 мЗв в случаях, когда КТ при первом посещении не проводили. Разница в дозе радиации составила 7,0 мЗв (ДИ 6,9, 7,2; р < 0,0001).

См. рис. 1.

ИМТ был выше в случаях, когда в качестве первичного метода визуализации использовалась КТ (29,7 кг/м2; СО = 7,5) или РАО (29,5; СО = 7,0), по сравнению с УЗИ (28,6; СО = 7,7) или отсутствием обследований с визуализацией (28,6; СО = 7,5). Разница считалась достоверной при p < 0.0001.

Обсуждение

Повышение озабоченности по поводу воздействия ионизирующих излучений привело к переоценке необходимости применения КТ брюшной полости для обследования пациентов с подозрением на почечную колику. В случае мочекаменной болезни рецидивы случаются часто, что потенциально подвергает пациентов значительному воздействию радиации с течением времени. В нашем исследовании среди > 50% случаев, когда при первом посещении КТ не использовалась, только 10% пациентов в конечном итоге пришлось делать КТ. Исключение процедуры КТ из схемы исследования при первичном посещении снижало затраты на обследования с визуализацией. Данные выводы подтверждают теорию о необходимости исключения КТ из списка рутинных процедур при обращении пациентов с болями в боку и подозрением на почечную колику. Как один из способов снизить потребность в КТ, был предложен метод УЗИ. По нашим данным, при использовании УЗИ как метода первичной визуализации, 80% пациентов в дальнейшем не нуждались в КТ.

С момента появления КТ, она используется в отделении неотложной помощи все чаще и чаще. Вестфален и соавт. отмечают увеличение частоты использования КТ в промежутке между 1996-1998 и 2005-2007 годами более чем в 10 раз, в то время как частота применения УЗИ снизилась вдвое. Аналогично, Кохером и соавт. установлено, что частота использования КТ с 1996 по 2007 увеличилась на 330%, наибольший прирост частоты использования КТ наблюдается при жалобах на боли в животе и боку. В 2007 году у пациентов с такими симптомами в 10 раз больше шансов получить направление на КТ, чем в 1996 году. Хайамс и соавт. также показали значительное увеличение использования КТ при болях в боку и животе за период с 2000 по 2008 год, тогда как частота использования рентгена значительно снизилась, а УЗИ – осталась на прежнем уровне.

В нынешних условиях метод УЗИ может вернуть прежние позиции и стать качественной альтернативой КТ. Смит-Биндман и соавт. не обнаружили существенных различий в качестве постановки диагнозов в случаях с высоким риском и осложнениями, когда при первичной визуализации использовались методы УЗИ, КТ и РАО7. Однако, иногда в урологии УЗИ считают менее информативным методом, если врачам для постановки окончательного диагноза требуется более точная характеристики камня. Недостатки использования УЗИ заключаются в недостаточной чувствительности метода при наличии маленьких почечных камней, невозможности визуализировать камни в мочеточнике и завышении показателей размеров камня10-12.

Хоть и была доказана безопасность использования УЗИ в качестве первичного метода визуализации для обследования пациентов с подозрением на почечную колику7, некоторые вопросы так и остаются без ответа. Отсутствуют данные о том, что происходит в амбулаторных условиях после острого приступа. Для уролога эпизод с камнем заканчивается его прохождением или удалением. Поэтому часто для контроля над продвижением камня и принятия решения по дальнейшему лечению требуется повторная визуализация. С этой целью в наших исследованиях мы учитывали период в 90 дней после первого обращения пациента. Еще один вопрос: не является ли отсутствие КТ при первичной визуализации всего лишь способом отсрочить ее проведение, что потребуется при дальнейшем лечении? Если да, то не приведет ли решение не делать КТ при первичном обращении пациента к росту затрат и повышению суммарной дозы облучения, когда потребуются дополнительные эпизоды визуализации?

В наших исследованиях последующая КТ не требовалась для большинства пациентов, которым для первичной визуализации делали УЗИ. Кроме того, наши исследования дают более полную картину влияния использования УЗИ для первичной визуализации на общую стоимость визуализации, в которую включены все последующие обследования с визуализацией. Мельников и соавт.13 недавно представили данные анализа стоимости обследования, полученные во время исследования безопасности использования УЗИ. Они обнаружили, что в то время как расходы на пребывание в ОНП были чуть меньше для пациентов, которым делали УЗИ перед рентгенологическими исследованиями (по сравнению с группами, в которых проводили УЗИ и КТ), общая стоимость между группами не отличалась. Она включала в себя первое обследование и последующий семидневный период наблюдения, учитывая стоимость госпитализации. Хотя мы не учитывали расходы на исследования, не связанные с визуализацией, полученные нами данные показали значительное снижение расходов на визуализацию на протяжении всего 90-дневного периода для тех пациентов, которым не делали КТ при первом обращении. Мы выяснили, что средний ИМТ у пациентов, которым на первом приеме делали УЗИ, был значительно ниже, что подчеркивает наличие дополнительных факторов, помимо стоимости и дозы радиации, которые необходимо учитывать при выборе метода визуализации. Скорее всего, врачи обеспокоены низкой чувствительностью УЗИ у тучных пациентов, и, как правило, в таких ситуациях предпочитают проводить КТ.

Для данного исследования есть некоторые ограничения. Материалы были собраны в одном учреждении. Следовательно, возможность обобщения практики визуализации сильно ограничена. Это ретроспективное исследование с присущей для данного типа предвзятостью. Мы не изучали выводы, сделанные на основе разных типов визуализации, а также потребность пациентов в урологических вмешательствах. Вероятно, существуют различия между пациентами, которым делали УЗИ и которых отправляли на КТ во время первого приема. Последняя группа пациентов могла быть отправлена на КТ по причине более тяжелой клинической картины.

Способы последующего ведения пациентов не рассматривались. Возможно, урологи чаще назначают КТ, по сравнению с другими специалистами. Также возможно, что значительная часть пациентов в нашем исследовании никогда прежде не обследовались у уролога, и это объясняет, почему такому малому проценту пациентов потребовалось в дальнейшем проводить КТ. При оценке дозы получаемой радиации выяснилось, что за исследуемый период времени в большинстве случаев не использовались методы КТ с низкими дозами облучения. В нашей клинике не существует определенных критериев, когда следует использовать такие методы.

Данные для оценки стоимости обследований были взяты из размеров типичного страхового возмещения, эти данные могут варьироваться в зависимости от учреждения, и могут не отображать реальные экономические показатели. Однако они соответствуют расходам, которые понесут плательщики. Данные по оценке стоимости включают в себя только оценку стоимости визуализации и не учитывают расходы на госпитализацию и другие процедуры. Хотя наше учреждение является основным в регионе, некоторые пациенты могли пройти дополнительные обследования в других клиниках, эти данные также не учитывались.

Поскольку пациенты отбирались согласно кодам диагноза мочекаменной болезни, некоторые пациенты с другими диагнозами могли не учитываться. Несмотря на указанные ограничения, полученные нами данные позволяют предположить, что использование УЗИ вместо КТ при первичном обследовании пациентов с подозрением на почечные камни позволит снизить затраты на визуализацию и дозу облучения, а не просто отсрочит проведение КТ.

Исходя из наших сведений, это первое исследование, посвященное определению экономической выгоды и уровня радиационного воздействия при использовании различных методов первичной визуализации у пациентов с подозрением на почечную колику. Расширение этого исследования с привлечением данных других медицинских центров поможет уточнить наши результаты и сможет стать основанием для исключения процедуры КТ из списка рекомендуемых для первичной визуализации при подозрениях на почечную колику.

Вывод: В результате использования УЗИ в качестве первоначального метода визуализации при подозрении на почечную колику и отказа от использования КТ, в исследуемых случаях большинству пациентов удалось полностью избежать КТ, а также снизить общие расходы на методы визуализации и дозу воздействия ионизирующего излучения.

Кеван М. Стернберг, доктор медицинских наук, кафедра хирургии отделения урологии Университета Вермонта, Берлингтон, Вермонт

Kevan.sternberg@uvmhealth.org

Бенджамин Литтенберг, доктор медицинских наук, отделение медицины Университета Вермонта, Берлингтон, Вермонт

Benjamin.littenberg@uvm.edu

Благодарности

Мы благодарны Джереми Фортуну из Университета Вермонтского медицинского центра за квалифицированную помощь в получении данных.

Расшифровка аббревиатур:

УЗИ – ультразвуковое исследование

КТ – компьютерная томография

ОНП – отделение неотложной помощи

РАО – рентген абдоминальной области

мЗв – миллизиверт


Рисунок 1