Резюме 

Введение: Перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) является основным методом лечения коралловидных камней. ПНЛ в положении на спине обладает рядом важных преимуществ по сравнению с ПНЛ на животе. Тем не менее, в исследованиях, сравнивающих оба положения пациентов при проведении ПНЛ у пациентов с коралловидными камнями, получены противоречивые результаты. Целью настоящего исследования стало сравнение эффективности ПНЛ в положении на спине и на животе при удалении коралловидных камней почек.

Пациенты и методы: Были проспективно собраны данные пациентов, подвергшихся ПНЛ по поводу корлловидного нефролитиазаи в положении на спине и ничком, выполненных одним и тем же урологом. Группы пациентов, которые при ПНЛ находились на спине и на животе, сравнивали по показателю отсутствия камней (ПОК) и частоте осложнений. Для оценки ПОК всем пациентам проиводили неконтрастную (нативную) компьютерную томографию (НКТ). Для сравнения категориальных переменных использовался критерий Хи-квадрат, и для непрерывных переменных в группах применялся Т-тест Стьюдента.

Результаты: Группы были сходны по демографическим данным пациентов и характеристикам камней. Множественные пункции почек и межреберный доступ чаще производились в группе «на животе». Длительность операции была значительно короче, а снижение гемоглобина было значительно меньше в группе ПНЛ на спине. Показатель ПОК составлял 64,1 и 60,4% в группах на спине и на животе соответственно (p = 0,72). Частота осложнений была одинаковой в обеих группах, но у двух пациентов в группе ПНЛ на животе наблюдались осложнения III степени по классификации Клавьена.

Выводы: ПНЛ в положении на спине – это эффективный метод лечения коралловидных камней. Потребность в дополнительной или межреберной пункции почки меньше при сочетании ПНЛ с ретроградной интраренальной хирургией. При коралловидных камнях ПНЛ в положении на спине следует рассматривать как первичную лечебную опцию.

Ключевые слова: Перкутанная нефролитотомия, Эндоскопическая комбинированная интраренальная хирургия, Коралловидный камень, Положение на спине, Показатель отсутствия камней, Осложнения.

Введение

Перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) является предпочтительным методом лечения почечных камней диаметром > 20 мм [1]. Хотя в настоящее время в случае крупных почечных камней все чаще применяется ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) [2], ПНЛ по-прежнему является методом выбора для лечения больших,  особенно коралловидных камней почек.. В предыдущих исследованиях результатов ПНЛ при коралловидных камнях, заполняющих почечную лоханку и, по крайней мере, часть почечных чашечек, выявлены более низкие показатели полного удаления камней, более высокие уровень осложнений и частота переливаний крови, а также более длительный период пребывания в стационаре по сравнению с ПНЛ при некоралловидных камнях [3-6].

ПНЛ традиционно выполняется в положении на животе, однако, после внедрения Ibarluzea с соавт. симультаннного ретроградного доступа положение на спине и его модификации, так же как эта приобрели популярность [7]. После появления метода эндоскопической комбинированной интраренальной хирургии (ЭКИРХ) эта позиция стала использоваться особенно часто при лечении больших почечных камней, расположенных в нескольких чашечках [8-10]. Другим преимуществом положения на спине над положением на животе является доступность верхних чашечек почки при пункционном доступе через нижние, что также может улучшить результативность ПНЛ в случаях коралловидных камней [11].

Эффективность положений на животе и на спине при удалении коралловидных камней была сопоставлена в недавнем исследовании Отдела Клинических Исследований Общества Эндоурологии, известного как CROES. В этом исследовании было установлено, что у пациентов, которые находились в положении на животе, был более высокий показатель отсутствия камней (ПОК) с более коротким временем операции по сравнению с пациентами, которых оперировали в положении на спине, а показатели осложнений в обеих группах были сходными [12]. Хотя это исследование проводилось в нескольких центрах, включило более 1000 пациентов и дало ценные результаты, оно имеет важные недостатки, такие как включение данных из 96 центров, нестандартизованное определение коралловидного камня, техники проведения операций и послеоперационного обследования. В другом недавнем рандомизированном исследовании эффективность мини-ПНЛ в положении на животе сравнивали с ЭКИРХ при частично коралловидных камнях, и ПОК при посленей был значительно выше [13].

Исследования, сравнивающие положение на спине и на животе при проведении ПНЛ у пациентов с коралловидными камнями, имеют противоречивые результаты, и целью настоящего исследования было оценить эту проблему на основании проспективных данных пациентов, которых оперировал один эндоуролог в академическом центре третьего уровня.

Пациенты и методы

Были проспективно собраны данные пациентов, оперированных одним и тем же эндоурологом нашего центра, которые с января 2011 года по октябрь 2016 года подверглись ПНЛ для удаления коралловидного камня либо в положении лежа на спине, либо в положении на животе. Исследование было одобрено местным этическим комитетом нашей больницы (номер разрешения IRB: 20098413). В положении на животе оперировано 48 пациентов, а в положении на спине – 39. Коралловидным камнем считался камень, занимающий почечную лоханку и, по меньшей мере, две почечные чашечки. Пациенты не разделялись на группы (положение на спине или на животе) заранее, положение пациента определялось по предпочтению хирурга без какой-либо конкретной причины или показания для каждой из позиций.

До операции всем пациентам для оценки функции почек делали развернутый анализ крови, включая биохимию, клинический анализ и микробиологический посев мочи для исключения инфекций мочевых путей. Антибиотикотерапия в соответствии с посевами мочи проводилась заранее, на момент операции моча у всех пациентов была стерильной. Всем пациентам перед операцией проводили неконтрастную компьютерную томографию (НКТ) в низких дозах для оценки размера, местоположения и плотности почечного камня. НКТ также помогала в обнаружении ретро-ренальной кишки и планировании стратегии операции с определением места пункции. В сложных случаях, чтобы провести тщательную оценку анатомии чашечки, также выполняли внутривенную урографию или компьютерную томографию с контрастированием. Размером камня считался его максимальная длина, измеренная во время предоперационной НКТ. Время операции считалось с момента достижения полной анестезии, учитывалось время всех процедур, включая укладку пациента, саму ПНЛ и установку двойного J стента.

Хирургические вмешательства.

Все процедуры проводились под общей анестезией. ПНЛ в положении на спине проводили в модифицированном Galdakao положении Valdivia на спине (МГСВ) [7]. Катетеризацию мочеточника и уретерореноскопические вмешательства выполняли без какого-либо дальнейшего изменения положения. Для положения на животе катетеризация мочеточника выполнялась в литотомической позиции до перехода в положение ничком. В обеих позициях пункция проводилась под рентгеноскопическим контролем. Для дилатации тракта использовался набор почечных расширителей типа Amplatz, а ПНЛ выполняли при помощи кожуха Amplatz 30 Fr и нефроскопа (Karl Storz, Туттлинген, Германия). Литотрипсия выполнялась с помощью баллистического литотриптера (Elmed, Анкара, Турция). Для случаев ЭКИРХ кожух 9,5/11,5 Fr (Flexor® Ureteral Access Sheath, Cook Medical, Индиана, США) устанавливался в мочеточник по гидрофильному проводнику. РИРХ проводили с использованием Flex X-2® (Karl Storz, Туттлинген, Германия), а лазерную литотрипсию – при помощи Holmium-YAG с лазерным волокном диаметром 200 или 365 мкм. Настройки лазера составляли 0,5-2,0 Дж при 5-10 Гц. В конце всех вмешательств устанавливался внутренний стент диаметром 6 Fr, а в отдельных случаях, по решению хирурга при возникновении осложнений во время процедуры, устанавливали нефростомическую трубку. Двойной J стент удалялся не ранее, чем через 2 недели, в зависимости от результата операции и необходимости выполнения дополнительных процедур. После операции во всех случаях производились биохимическое исследование и развернутый анализ крови. Все пациенты проходили послеоперационную НКТ в течение 30 дней после операции до извлечения двойного стента. Отсутствие камней (ПОК) определялось как отсутствие каких-либо остаточных фрагментов по результатам послеоперационной НКТ. Также регистрировались интраоперационные осложнения, необходимость переливания крови и дополнительных процедур.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с помощью SPSS версия 20.0 (IBM Corp. выпущена в 2011. IBM SPSS Statistics для Windows, версия 20.0. Armonk, Нью-Йорк: Корпорация IBM). Для сравнения категориальных переменных использовался критерий Хи-квадрат, для всех непрерывных переменных групп пациентов применялся Т-критерий Стьюдента. Значения считались статистически значимыми при р = 0,05.

Результаты

Группы пациентов, которым проводили ПНЛ в положении на животе и на спине, были схожи по среднему возрасту, распределению полов, показателям ASA, средним размерам камней, плотности камней и заполнению камнем верхней чашечки. Обобщенные данные представлены в Таблице 1. ЭКИРХ применяли в 27 из 39 случаев в группе на спине, в 17 из них был произведен только один чрескожный доступ. Множественный чрескожный доступ выполнялся в 43 из 48 случаев в группе на животе, и разница в частоте использования множественного чрескожного доступа была статистически значимой (p = 0,0004). Чрескожный доступ выше 11-го ребра выполнялся у 3 (6,2) пациентов из группы на животе и не производился ни одному пациенту из группы на спине. Общее время операции было значительно короче (p = 0,02), а снижение гемоглобина было значительно меньше (p = 0,01) в группе ПНЛ на спине по сравнению с группой на животе. Периоперационные показатели пациентов приведены в таблице 2.

ПОК было достигнуто в 25 (64,1%) и 29 (60,4%) случаях в группах на спине и на животе соответственно (р = 0,72). Из 14 пациентов с резидуальными камнями в группе на спине 5 пациентам потребовалась дистанционная литотрипсия, 5 пациентов подверглись РИРХ, 2 пациентам выполнили повторную ПНЛ, а 2 пациента обошлись без дополнительного вмешательства. В группе на животе 5 пациентов прошли дистанционную литотрипсию, 8 пациентов перепесли РИРХ, 4 пациента подверглись ПНЛ, а 2 пациента обошлись без дальнейшего вмешательства.

У 33 (84,6%) и 34 (70,8%) пациентов группах на спине и на животе соответственно (р = 0,32)] не было зарегистрировано никаких осложнений. Кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии, наблюдалось в 2 (5,1%) случаях в группе на спине и 6 (12,5%) случаях в группе на животе (p = 0,24). В группе на животе у двух пациентов наблюдались осложнения III степени по Клавьену. Это были случаи перфорации толстой кишки (n = 1) и гидроторакса (n = 1). Никаких осложнений III степени в группе на спине не наблюдалось, характеристика осложнений детализирована в Таблице 2. Ни у кого из пациентов не наблюдалось осложнений уровня IV или V по Клавьену. По продолжительности пребывания в стационаре группы не различались (p = 0,88).

Обсуждение

ПНЛ является основным методом лечения крупных почечных камней, включая коралловидные [1]. Основной целью этого вмешательства является достижение ПОК с минимальной травматичностью, а выполнение ПНЛ в положении лежа на спине, согласно данным двух последних метаанализов, стало более эффективным и безопасным [14, 15]. Положение на спине имеет важные преимущества по сравнению с положением ничком, в частности, благодаря тому, что нет необходимости повторной укладки пациента, эта позиция более удобна для сочетания с РИРХ, а также нет воздействия на сердце и легкие, как в положении на животе. Однако, эффективность ПНЛ на спине в случаях коралловидных камней все еще обсуждается. Наши результаты показывают, что ПНЛ в положении на спине является безопасным методом и, как минимум, одинаково эффективным по сравнению с положением на животе.

Эффективность ПНЛ в положении на спине и на животе при коралловидных камнях сравнивалась в исследовании CROES [12]. В это исследование были включены пациенты из 96 центров, и показатель ПОК в положении на животе был значительно выше по сравнению с положением на спине (59,2 против 48,4%, р < 0,001). Частота повторного лечения была значительно ниже в группе пациентов, перенесших ПНЛ в положении на животе (29,5 против 36,1% р < 0,05) [12]. В настоящем исследовании показано, что ПОК и показатели повторного лечения в группах на животе и на спине были схожи. Отличие наших результатов от результатов исследования CROES может быть связано с рядом причин. Прежде всего, в исследование CROES были включены пациенты из 96 центров, в среднем по 27 человек на 1 центр. Кроме того, авторы сообщили, что 97,1% операций на спине выполняли в небольших центрах. Опыт хирурга и загруженность центра могут оказывать существенное влияние на показаьель ПОК. В нашем исследовании всех пациентов оперировал один опытный эндоуролог, который ежегодно проводит более 100 подобных операций. Это может быть причиной более низкого показателя ПОК в группе на спине в исследовании CROES (48,4%) по сравнению с нашим (64,1%).

Другим важным моментом является то, что пациенты, включенные в исследование CROES, оперировались в период с ноября 2007 года по декабрь 2009 года. Это временной интервал только предшествовал описанию  Scoffone и др. (2010 год) методики проведения ЭКИРХ при крупных почечных камней [8]. Поэтому пациенты, включенные в исследование CROES, возможно (не сообщается в статье), не подверглись ЭКИРХ, потенциально повышающей показатель ПОК [12].

В недавнем рандомизированном исследовании, проведенном Wen и др., сравнивали мини-ПНЛ на животе и ЭКИРХ в положении МГСВ при удалении частично коралловидных камней, и показатель ПОК оказался выше в группе ЭКИРХ (87,88 против 58,82%, р = 0,007) [13]. Данное исследование представляет доказательства в пользу ЭКИРХ при лечении коралловидных камней по показателю ПОК, который оказался даже выше чем в настоящем исследовании. ЭКИРХ имеет потенциал для увеличения ПОК в случаях коралловидных камней при проведении операции в положении лежа на животе. Hamamoto и др. исследовали результаты 42 пациентов и сообщили о 71,4% ПОК в положении лежа на животе [16].

Таблица 1 Демографические данные пациентов

Таблица 2 Операционные характеристики пациентов из групп в положении на спине и на животе

Исследование Wen и др. имеет важные методологические отличия от нашего исследования. Во-первых, все пациенты в нашем исследовании для определения ПОК после операции оценивались с помощью НКТ, что является наиболее точным методом определения показателя ПОК после ПНЛ [17]. Ни в одном из описываемых предыдущих исследований пациенты не оценивались с помощью НКТ [12, 13]. Другим важным отличием является соотношение пациентов с множественными доступами к почечным чашечкам. В предшествующем исследовании множественному доступу подверглись только двое из 34 пациентов из группы на животе и ни один пациент из группы на спине [13]. Однако в нашем исследовании 56,4% и 89,6% пациентов из групп на спине и на животе подверглись множественным доступам.

Это может быть связано с более сложными случаями поражения чашечек у наших пациентов, что также может объяснить разницу в показателях ПОК. Было показано, что в исследовании CROES продолжительность операции была меньше у пациентов из группы в положении на животе в сравнении с положением на спине (103,2 против 123,1 мин, р <0,001) [12]. Мы отмечает значительно меньшую продолжительность операции в группе пациентов в позиции на спине, что было связано с отсутствием необходимости менять положение пациента. Разница в результатах с исследованием CROES, возможно, связано с различием в опыте хирургов и общей пропускной способности медицинских центров, как упоминалось ранее. По данным Wen и др., продолжительность операции также была меньше у пациентов, которые находились в положении на спине. Однако в этом исследовании не была использована методика определения продолжительности операции, которая не включает повторную укладку пациента в положении на живот [13].

В исследовании CROES частота осложнений и изменение уровня гемоглобина были сходными для групп на животе и на спине [12]. Однако процент неудачного вмешательства был значительно выше в группе на спине, что, возможно, связано с недостаточным опытом хирургов, как и в отношении ПОК а так же продолжительности операции. Аналогичным образом, частота осложнений и кровопотеря, по исследованиям Wen и др., в группах на спине и на животе были сходными [13]. В нашей когорте пациентов мы обнаружили более высокие показатели осложнений в группе на животе, но разница не была статистически значимой. Обнаружено, что изменение уровня гемоглобина было значительно выше в группе пациентов в положении на животе, а переливание крови потребовалось 2 из 39 и 6 из 48 пациентам в группах на спине и на животе соответственно. Большее количество кровотечений, возможно, связано с большей частотой множественных доступов в группе с положением на животе. Осложнения уровня III по Клавьену у пациентов из группы на спине не наблюдались. Тем не менее, мы зарегистрировали гидротакс у одного пациента, которому проводили пункцию над 11-м ребром, и перфорацию толстой кишки еще у одного пациента из группы на животе. Возникновение этих двух тяжелых осложнений подтверждает мнение о необходимости проведения пункции под контролем УЗИ. Обычно мы производим пункцию под рентгеноскопическим контролем и, хотя все пациенты прошли предоперационное исследование в виде НКТ, эти осложнения все-таки имели место. Было показано, что пункция под ультразвуковым контролем является наиболее безопасным методом, и его следует всегда иметь в виду, особенно в случаях коралловидных камней, когда требуется межреберная пункция или рядом с местом пункции находится сегмент кишечника [18, 19]. Кроме того, повреждение толстой кишки, несмотря на предоперационную НКТ, наблюдалось у пациента из группы на животе. НКТ этого пациента выполняли в положении лежа на спине, но в недавнем исследовании Marchini и др. было настоятельно рекомендовано у пациентов, которым планируется проводить ПНЛ на животе, предоперационную НКТ также проводить в положении ничком [20]. Поэтому, чтобы уменьшить риск осложнений, следует учитывать как возможность использования УЗИ при пункции, так и необходимость выполнения предоперационной НКТ в той же позиции, в которой запланировано проведение ПНЛ.

Настоящее исследование имеет важные ограничения. Прежде всего, это не рандомизированное исследование, и все операции выполнялись одним и тем же хирургом. Следовательно, результаты могут быть не обобщаемыми. Кроме того, количество случаев относительно невелико и может быть недостаточным для выявления существенных различий. Определение наличия послеоперационных резидуальных камней при помощи НКТ является сильной стороной нашего исследования. Обычно мы не проводим НКТ после ПНЛ, но в случаях с коралловидными камнями высок риск необходимости проведения вспомогательных процедур, в связи с чем у данной категории пациентов НКТ применяли во всех случаях. Другим преимуществом нашего исследования являются стандартизированные методы дилатации и литотрипсии. По сравнению с многоцентровыми исследованиями, показатель ПОК, время операции и кровопотеря оценивались стандартизованно.

Выводы

При удалении коралловидных камней ПНЛ в положении лежа на спине, особенно в сочетании с РИРХ, по меньшей мере столь же эффективна, как и в положении на животе. Потребность во множественном доступе и межреберной пункции ниже, что может снизить частоту осложнений и кровопотерю. В случаях коралловидного нефролитиаза ПНЛ в положении на спине следует рассматривать в качестве первичной лечебной опции.

Список литературы

1. Turk C, Petrik A, Sarica K et al (2016) EAU guidelines on interventional treatment for urolithiasis. Eur Urol 69(3):475–482 (PubMed PMID: 26344917)
2. Cohen J, Cohen S, Grasso M (2013) Ureteropyeloscopic treatment of large, complex intrarenal and proximal ureteral calculi. BJU Int 111(3 Pt B):E127-31 (PubMed PMID: 22757752)
3. Desai M, De Lisa A, Turna B et al (2011) The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study: staghorn versus non staghorn stones. J Endourol 25(8):1263–1268 (PubMed PMID: 21774666)
4. El-Nahas AR, Elshal AM, El-Tabey NA, El-Assmy AM, Shokeir AA (2016) Percutaneous nephrolithotomy for staghorn stones: a randomized trial comparing high-power holmium laser versus ultrasonic lithotripsy. BJU Int 118(2):307–312 (PubMed PMID: 26779990)
5. Ghani KR, Andonian S, Bultitude M et al (2016) Percutaneous nephrolithotomy: update, trends, and future directions. Eur Urol 70(2):382–396 (PubMed PMID: 26876328)
6. Buldu I, Tepeler A, Karatag T, Inan R, Armagan A, Istanbulluoglu O (2016) Combined micro-and standard percutaneous neph rolithotomy for complex renal calculi. Turk J Urol 42(3):150– 154 (PubMed PMID: 27635289, Pubmed Central PMCID: PMC5012441)
7. Ibarluzea G, Scoffone CM, Cracco CM et al (2007) Supine Valdivia and modified lithotomy position for simultaneous anterograde and retrograde endourological access. BJU Int 100(1):233– 236 (PubMed PMID: 17552975)
8. Cracco CM, Scoffone CM (2011) ЭКВХ (Endoscopic combined intrarenal surgery) in the Galdakao-modified supine Valdivia position: a new life for percutaneous surgery? World J Urol 29(6):821–827 (PubMed PMID: 22057344)
9. Scoffone CM, Cracco CM, Cossu M, Grande S, Poggio M, Scarpa RM (2008) Endoscopic combined intrarenal surgery in Galdakao-modified supine Valdivia position: a new standard for percutaneous nephrolithotomy? Eur Urol 54(6):1393–1403 (PubMed PMID: 18715696)
10. Sofer M, Giusti G, Proietti S et al (2016) Upper calyx approach- ability through a lower calyx access for prone versus supine percutaneous nephrolithotomy. J Urol 195(2):377–382 (PubMed PMID: 26254723)
11. Astroza G, Lipkin M, Neisius A et al (2013) Effect of supine vs prone position on outcomes of percutaneous nephrolithotomy in staghorn calculi: results from the Clinical Research Office of the Endourology Society Study. Urology 82(6):1240–1244 (Pub- Med PMID: 24063939)
12. Wen J, Xu G, Du C, Wang B (2016) Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy versus endoscopic combined intrarenal surgery with flexible ureteroscope for partial staghorn calculi: a randomised controlled trial. Int J Surg 28:22–27 (PubMed PMID: 26898135)
13. Falahatkar S, Mokhtari G, Teimoori M (2016) An update on supine versus prone percutaneous nephrolithotomy: a meta-analysis. Urol J 13(5):2814–2822 (PubMed PMID: 27734421)
14. Yuan D, Liu Y, Rao H et al (2016) Supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for kidney calculi: a meta-analysis. J Endourol 30(7):754–763 (PubMed PMID: 27072075)
15. Hamamoto S, Yasui T, Okada A et al (2015) Efficacy of endoscopic combined intrarenal surgery in the prone split-leg position for staghorn calculi. J Endourol 29(1):19–24 (PubMed PMID: 24967643)
16. Gokce MI, Ozden E, Suer E, Gulpinar B, Gulpinar O, Tangal S (2015) Comparison of imaging modalities for detection of residual fragments and prediction of stone related events following percutaneous nephrolitotomy. Int Braz J Urol 41(1):86–
17. Jagtap J, Mishra S, Bhattu A, Ganpule A, Sabnis R, Desai MR (2014) Which is the preferred modality of renal access for a trainee urologist: ultrasonography or fluoroscopy? Results of a prospective randomized trial. J Endourol 28(12):1464–1469 (PubMed PMID: 25393358)
18. Jessen JP, Honeck P, Knoll T, Wendt-Nordahl G (2013) Percutaneous nephrolithotomy under combined sonographic/radiologic guided puncture: results of a learning curve using the modified Clavien grading system. World J Urol 31(6):1599–1603 (Pub- Med PMID: 23283412)
19. Marchini GS, Berto FC, Vicentini FC, Shan CJ, Srougi M, Mazzucchi E (2015) Preoperative planning with noncontrast computed tomography in the prone and supine position for per- cutaneous nephrolithotomy: a practical overview. J Endourol 29(1):6–12 (PubMed PMID: 25025863)
20. Scoffone CM, Cracco CM, Poggio M, Scarpa RM (2010) Endoscopic combined intrarenal surgery for high burden renal stones. Arch Ital Urol Androl 82(1):41–42 (PubMed PMID: 20593718)