А.К.Рохат, доктор ^a,⁎, Ердем Курт, доктор ^b, Чагдаш Шенел, доктор ^c

^a Картальская городская больница имени Лютфи Кырдар, Отделение неотложной медицины, Стамбул, Турция

^b Стамбульская образовательная научно-исследовательская больница, Отделение неотложной медицины, Стамбул, Турция

^c Университет Балыкесир, Отделение урологии, Балыкесир, Турция

Введение

Статистический анализ

 Почечная колика – это симптом неотложного состояния, который характеризуется появлением внезапного приступа сильной боли вследствие мочекаменной болезни. Это наиболее частое урологическое заболевание у пациентов, обращающихся за помощью в отделение неотложной помощи [1]. Распространенность мочекаменной болезни в Турции составляет 14% [2]. В Соединенных Штатах ежегодно обследуются и проходят лечение более 1 миллиона пациентов с почечной коликой [3].

Для диагностики нефролитиаза рекомендуют использовать неконтрастную спиральную компьютерную томографию (КТ), поскольку она обладает высокой чувствительностью и специфичностью [4]. В Соединенных Штатах ежегодно выполняется более 1,5 миллиона КТ при подозрении на наличие камней почек [5].

Для пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с почечной коликой, разработаны системы подсчета баллов. Это сокращает среднее время пребывания в отделении неотложной помощи и снижает дозу облучения. Мур и др. разработали систему оценки STONE, состоящую из 5 переменных (пол, продолжительность боли, этническое происхождение, тошнота-рвота, наличие крови в моче), в результате чего получают показатель от 0 до 13 баллов. Оценки от 0 до 5, 6–9 и 10–13 представляют низкий, средний и высокий риск образования камней в почках соответственно. В перспективной валидации системы оценки STONE у пациентов с оценкой от 10 до 13, входящих в группу высокого риска, у 88,6% были все основания иметь камни мочеточника, в то время как только 1,6% получили альтернативный основной диагноз [6]. Фукухара и др. разработали систему оценивания CHOKAI, изучив население Японии. Система состоит из семи переменных (тошнота-рвота, гидронефроз, наличие крови в моче, камни в почках в анамнезе, пол, возраст, продолжительность боли). Эта система также оценивает пациентов по шкале от 0 до 13 баллов. В исследовании пациенты разделены на две группы риска согласно оптимальной точке разделения. Шкала CHOKAI указывает на высокую вероятность болезни – 6–13, и низкую вероятность болезни – 0–5. У 98,6% пациентов с оценкой CHOKAI ≥ 6 обнаружены камни в мочеточнике [7].

Наше исследование направлено на сравнение и сопоставление диагностической точности шкалы STONE и CHOKAI среди пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с болью в боку.

2.  Материалы и методы

2.1.  Дизайн исследования и отбор пациентов

Объектом исследования была городская больница на 150 коек. Согласно ежегодным отчетам в отделении неотложной помощи проходит лечение около 216 000 человек. Наблюдательный совет учреждения утвердил проект анализа и выдал отказ от требования проведения процедуры получения согласия (номер постановления комитета по этике: 2019/8–4).

Мы ретроспективно проанализировали медицинские карты пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи с болью в боку в период с января 2019 года по октябрь 2019 года. В исследование включены пациенты старше 15 лет, имевшие результаты анализа мочи, ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ). Пациенты с угрожающими витальными показателями (высокая температура, гипотензия), анамнезом злокачественного новообразования, анализом мочи, выявившим лейкоциты, а так же пациенты  с  концентрацией С-реактивного белка крови(СРБ) ≥ 6 мг/л и/или отсутствием УЗИ, КТ или анализа мочи, в исследование не включены. Окончательное заключение о наличии камней в мочеточнике делалось врачом-радиологом по результатам компьютерной томографии. Баллы STONE и CHOKAI рассчитаны после того, как диагноз мочекаменная болезнь был установлен окончательно (таблица 1) [6,7].

Категориальные переменные суммировались в виде чисел и процентов. Тест на нормальность числовых переменных проверен с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Независимый выборочный тест использовался, когда лабораторные параметры показали нормальное распределение в соответствии с наличием продуцирующего камня, а U-критерий Манна-Уитни использовался в случаях, когда не было нормального распределения. Превосходство оценок CHOKAI или STONE в выявлении камней мочеточника исследовалось с помощью анализа кривой рабочих характеристик приемника. Кроме того, для каждого балла определялось значение отсечения. Коэффициент корреляции ранга Спирмена использовался для оценки корреляции между шкалой CHOKAI и STONE и лабораторными параметрами. С помощью пробной версии статистического программного обеспечения MedCalc (MedCalc, Остенде, Бельгия; http://www.medcalc.org; 2015) с использованием метода ДеЛонга и индекса Юдена; Оптимальное пороговое отклонение, 95% доверительный интервал [CI], рассчитаны под кривой (AUC), Отношение правдоподобности положительного результата исследования (LR +) и отношение правдоподобия для отрицательного результата (LR−).  

Таблица 1

Статистический анализ расчета баллов CHOKAI и STONE  [5,6] выполнен с помощью программ Jamoviproject (2019), Jamovi (Версия 1.0.1) [Computer Software], (Источник: https://www.jamovi.org). При статистическом анализе уровень значимости – 0,05 (p-значение).

1.  Результаты

Ретроспективно проанализировано 609 пациентов. Установлено, что 239 пациентов соответствовали критериям включения и впоследствии включены в исследование (рис. 1).

Демографические и клинические характеристики пациентов, а также лабораторные данные представлены в Таблице 2. Средний возраст пациентов составлял 39,4 ± 6,3 года, из них 160 мужчин и 79 женщин. У 77 пациентов наблюдалась тошнота, у 20 – рвота. Средний балл по шкале CHOKAI и STONE составил 8,2 ± 3,0 и 8,1 ± 2,5 соответственно. Средний балл на пациента по шкале CHOKAI составил 9,0 [6,0–11,0], а средний балл по шкале STONE – 8,0 [6,0–10,0]. Окончательные диагнозы пациентов, баллы CHOKAI и STONE в соответствии с диагнозами, инвазивными процедурами и результатами показаны в Таблице 3. У 39 (16%) пациентов с другим диагнозом и не подтвержденными камнями мочеточника, выполнены не урологические вмешательства.

В Таблице 4 показана взаимосвязь между наличием камней в почках и баллами. 159 пациентов с положительной оценкой STONE и 167 пациентов с положительной оценкой CHOKAI имели камни почек, и только у одного пациента поставлен альтернативный диагноз.

Преимущества шкал CHOKAI и STONE, а также их чувствительность, специфичность, LR + и LR-  рассчитаны и отображены в Таблице 5. При анализе кривой ROC, проведенном в соответствии с этими данными, обнаружено, что шкала CHOKAI превосходит шкалу STONE статистически значимым образом (рис. 2, p = 0,006). Кроме того, чувствительность CHOKAI, специфичность, LR + и LR- в прогнозировании камней в мочеточнике составила 83%, 94,9%, 16,27 и 0,18, соответственно. Пороговое значение по шкале CHOKAI составило > 6 (AUC = 0,945, (95% [CI]: 0,908–0,970, p <0,001). Система оценки STONE с пороговым значением > 6 (AUC = 0,860, (95 % [CI]: 0,810–0,901, p = 0,004) показала чувствительность 79,5% и специфичность 84,6%, LR + 5,16 и LR-0,24.

Рис. 1. Диаграмма потока пациентов.

Обсуждение

Определение четких критериев безопасности при выписке, а также определение временных интервалов для выписки или направления пациентов на стационарное лечение имеют первостепенное значение в отделении неотложной помощи. По этой причине врачи, работающие в отделении неотложной помощи, используют множество медицинских систем оценки, критериев и классификаций. Эти ресурсы служат важным клиническим руководством для врачей при прогнозировании результата лечения, расчета перспективных рисков и условий жизни пациентов, а также для точной диагностики [8]. В нашем исследовании мы сравнили полезность систем оценки CHOKAI и STONE для пациентов с болями в боку и обнаружили, что система CHOKAI превосходит STONE. Кроме того, у 39 пациентов, включенных в исследование, установлен альтернативный диагноз, отличающийся от камня мочеточника. Почти все альтернативные диагнозы были бы идентифицированы по шкале CHOKAI и шкале STONE (за исключением одного пациента с раком мочевого пузыря и показателем STONE > 6).

Система оценки STONE, разработанная Муром и соавт., использует такие критерии как пол, продолжительность боли, этническое происхождение, кровь в моче, тошнота, рвота и дает максимальную оценку в 13 баллов. Согласно этим критериям пациентов делят на три группы по степени риска; низкий (0–5), средний (6–9) и высокий (10–13). Согласно этой системе, пациентов с высокими баллами можно диагностировать с помощью других методов, кроме КТ, а низкодозовая КТ может рассматриваться как альтернатива. И наоборот, пациенты с низкими баллами должны привлечь внимание в плане постановки альтернативного диагноза [6].

Система оценки STONE изучена посредством внешних валидационных исследований в литературе [9]. Ванг и соавт. провели валидационное исследование, в котором сравнивали оценку STONE с работой гештальт-врача при прогнозировании наличия камней мочеточника. Авторы исследования обнаружили, что STONE превосходит работу гештальт-врача с точки зрения специфики [10]. У подавляющего большинства (83,7%) пациентов, включенных в наше исследование, обнаружены камни в мочеточнике. Мы приписали это работе врача, но, поскольку наше исследование не сравнивало гештальт-врача с системами оценки, мы не смогли сравнить наши результаты с исследованиями Ванга и его коллег.

В нашем исследовании у подавляющего большинства пациентов наблюдалась тошнота или рвота (59,4%). Ким и соавт. провели внешнее валидационное исследование системы оценки STONE и впоследствии заменили переменную тошнота-рвота на наличие камней в мочеточнике и низкий уровень СРБ (<0,5 мг/дл) в анамнезе, создав модифицированную шкалу STONE. Обнаружено, что диагностическая эффективность модифицированной шкалы STONE выше, чем исходной шкалы STONE [11].

В литературе показано, что кумулятивное облучение увеличивает риск рака и что молодые пациенты, в частности, подвергаются более высокому риску, чем пациенты старшего возраста [12,13]. В нашем исследовании у 66,5% пациентов с положительной оценкой STONE обнаружены камни в почках и у 69,8% пациентов с положительной оценкой CHOKAI – камни в почках. Уменьшение количества выполняемых КТ составляет не менее 66%, что является определенным преимуществом использования обоих шкал, хотя это преимущество не сильно различается в этих двух системах оценки.

В связи с тем, что пациенты, поступающие в отделение неотложной помощи, обычно моложе, их жалобы часто повторяются. Поэтому врачи разработали новую систему клинической оценки, чтобы уменьшить диагностическое использование [14,15]. Фукухара и соавт. разработали балльную систему CHOKAI, где одна из переменных является свидетельством наличия гидронефроза, выявленного при УЗИ, и равна 4 баллам. 

Таблица 2

Таблица 3

Таблица 4

Таблица 5

AUC – область под кривой; CI – доверительный интервал; LR +, отношение правдоподобности положительного результата исследования; LR −, отношение правдоподобия для отрицательного результата. Жирным шрифтом обозначено p-значение.

Рис. 2. Кривые рабочих характеристик приема по шкале STONE и CHOKAI.

(Надписи на рисунке: Ось X – 100-специфичность, Ось Y – серьезность заболевания, Шкала Chokai, Шкала Stone)

Чувствительность CHOKAI в их исследовании составила 0,911, а специфичность – 0,941. Согласно этим результатам, CHOKAI превосходит STONE (чувствительность 0,823, специфичность 0,824) [7]. Наше исследование подтвердило эти результаты: CHOKAI показал превосходные результаты (чувствительность 0,83, специфичность 0,949).

Исследование, недавно проведенное в Турции, подтвердило эффективность STONE, модифицированного STONE и CHOKAI, показав, что значения специфичности и чувствительности системы STONE, модифицированного STONE и CHOKAI составили 64,71%, 71,70%; 70,59%, 87,74%; и 66,67%, 90,57% соответственно [16]. Это исследование дало результаты, аналогичные нашим, но исследователи посоветовали пересмотреть параметр «этническое происхождение», поскольку он не обязателен среди населения, где проживают преимущественно представители европеоидной расы.

У этого исследования несколько ограничений. Во-первых, оно разрабатывалось как одно-центровое и проводилось ретроспективно. КТ является золотым стандартом в диагностике камней мочеточника, а УЗИ используется в оценочных системах, которые мы сравнивали в исследовании, что потребовало исключения многих пациентов и значительно уменьшило размер нашей выборки. Кроме того, опыт и навыки врача, выполняющего УЗИ, могут привести к различным результатам [17].

Наше исследование, проведенное на населении Турции, показало, что с точки зрения ценности для диагностики камней мочеточника, система CHOKAI превосходит STONE. Несмотря на это, необходимы дополнительные исследования, чтобы установить эффективность в более широком диапазоне условий.

Заявление авторов

 Авторы имели доступ к рукописи на всех этапах подготовки и одобрили ее.

 Вклад авторов

 Инициалы авторов указаны в скобках после соответствующих частей исследования: поиск литературы (Р.А. Ч.Ш., Е.К.), план исследования (Е.К., Р.А., Ч.Ш.), законодательные приложения (Р.А., Ч.Ш.), сбор данных (Ч.Ш., Е.К.), надзор и контроль качества (Е.К, Р.А.), статистические консультации (Е.К., Р.А.), статистический анализ данных (Е.К., Ч.Ш., Р.А.), интерпретация данных (Р.А., Е.К.), составление рукописи (Р.А., Е.К., Ч.Ш.). Все авторы принимали участие в написании и критическом рецензировании рукописи и одобрили окончательную версию. Р.А. и Е.К. несут ответственность за исследование в целом.

Доступность данных и материалов

 Авторы соглашаются с условиями публикации, включая доступность данных и материалов в рукописи.

 Информированное согласие

 Необходимость информированного согласия отклонена.

 Одобрение Этического комитета

 Исследование одобрено местным комитетом по этике (номер постановления комитета по этике: 2019 / 8-4).

 Права человека

 Изложенные в Хельсинкской декларации принципы соблюдены.

 Финансирование

 Исследование, авторство и/или публикация этой статьи не финансировались.

 Заявление о конкурирующих интересах

 Авторы заявляют, что конфликта интересов нет.

 Благодарности

 Мы благодарим Льюиса Аарона Мефама за его вклад в рецензирование английской версии рукописи.

 Список литературы

• Lee KS, Ha JS, Koo KC. Significance of neutrophil-to-lymphocyte ratio as a novel in-dicator of spontaneous ureter stone passage. YonseiMed J. 2017;58(5):988–93.
• RomeroV,AkpinarH,AssimosDG.Kidneystones:aglobalpictureofprevalence,in-cidence, and associated risk factors. Rev Urol.2010;12(2–3):e86.
• BrownJ.DiagnosticandtreatmentpatternsforrenalcolicinUSemergencydepart-ments. Int Urol Nephrol.2006;38(1):87–92.
• KatzSI,SalujaS,BrinkJA,FormanHP.RadiationdoseassociatedwithunenhancedCTfor suspected renal colic: impact of repetitive studies. Am J Roentgenol. 2006;186(4):1120–4.
• FwuC-W,EggersPW,KimmelPL,KusekJW,KirkaliZ.Emergencydepartmentvisits,useofimaging,anddrugsforurolithiasishaveincreasedintheUnitedStates.KidneyInt.2013;83:479–86.
• MooreCL,BomannS,DanielsB,LutyS,MolinaroA,SinghD,etal.Derivationandval-idation of a clinical prediction rule for uncomplicated ureteral stone—the STONEscore: retrospective and prospective observational cohort studies. Bmj. 2014;348:g2191.
• FukuharaH,IchiyanagiO,MidorikawaS,KakizakiH,KanekoH,TsuchiyaN.Internalvalidation of a scoring system to evaluate the probability of ureteral stones: theCHOKAI score. Am J Emerg Med.2017;35(12):1859–66.
• SeidelB,GrueneS,BorteCM.Medicalclassifications;2005(GoogleScholar).
• HernandezN,SongY,NobleVE,EisnerBH.Predictingureteralstonesinemergencydepartment patients with flank pain: an external validation of the STONE score.World J Urol.2016;34(10):1443–6.
• validation of the STONE score, a clinical prediction rule for ureteral stone: an obser-vational multi-institutional study. Ann Emerg Med.2016;67(4):423–32.
• KimB,KimK,KimJ,JoYH,LeeJH,HwangJE,etal.ExternalvalidationoftheSTONEscore and derivation of the modified STONE score. Am J Emerg Med. 2016;34(8):1567–72.
• Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography—an increasing source of radiation expo-sure. N Engl J Med.2007;357(22):2277–84.
• SodicksonA,BaeyensPF,AndrioleKP,PrevedelloLM,NawfelRD,HansonR,etal.Re-current CT, cumulative radiation exposure, and associated radiation-induced cancerrisks from CT of adults. Radiology.2009;251(1):175–84.
• DanielsB,GrossCP,MolinaroA,SinghD,LutyS,JesseyR,etal.STONEPLUS:evalu-ationofemergencydepartmentpatientswithsuspectedrenalcolic,usingaclinicalprediction tool combined with point-of-care limited ultrasonography. Ann EmergMed.2016;67(4):439–48.
• BaseskiogluB,OzakinE,DolgunH,ArslanE,AcarN,BilginM,etal.Osmangaziuni-versity score to reduce ionizing radiation in renal colic patients in emergency de-partment. Hong Kong J Emerg Med.2018;25(4):185–9.
• AcarYA,UysalE.ExternalvalidationofSTONE,modifiedSTONE,andCHOKAIscoresfor the diagnosis of ureteral stones in the Turkish population. Hong Kong J EmergMed. 2020(1024907920945476).
• HerbstMK,RosenbergG,DanielsB,GrossCP,SinghD,MolinaroAM,etal.Effectofproviderexperienceonclinician-performedultrasonographyforhydronephrosisinpatients with suspected renal colic. Ann Emerg Med.2014;64(3):269–76.