Авторы: Muhammad Waqas Iqbal, Richard H. Shin, Ramy F. Youssef, Adam G. Kaplan, Fernando J. Cabrera, Jonathan Hanna, Charles D. Scales Jr., Michael N. Ferrandino, Glenn M. Preminger, Michael E. Lipkin
Отделение урологической хирургии, Медицинский центр университета Дьюка, К. 1573 Белая зона, ящик 3167, Дарем, Северная Каролина 27710, США
Отделение урологии, Международный госпиталь «Шифа» и медицинский колледж, H‑8/4, Исламабад 44000, Пакистан
Кафедра урологии, Калифорнийский университет в Ирвайне, Оранж, Калифорния 92868, США
Научно-исследовательский клинический институт Дьюка, Университет Дьюка, DUMC 3707, Дарем, Северная Каролина 27710, США
Аннотация
На основании ранее проведенных исследований считается, что у пациентов с чистыми струвитными конкрементами редко встречаются базовые метаболические нарушения. Поэтому чаще всего эти пациенты не подвергаются метаболическим исследованиям. Мы описываем наш опыт работы с этими пациентами и их реакцию на направленную медикаментозную терапию. В исследовании во временном промежутке между январем 2005 и сентябрем 2012 участвовали 75 пациентов, которые перенесли чрескожную нефролитотомию для удаления струвитных камней. У 7 из них были чистые струвитные камни (группа 1), у 32 были смешанные струвитные камни (группа 2), обеим этим группам проводили метаболические исследования, и 17 пациентам с чисто струвитными камнями метаболические исследования не проводили (группа 3). Проводился сравнительный анализ частоты метаболических нарушений и активности камней (определялась как по параметрам роста камней, так и по наличию связанных с камнеобразованием событий) между группами. Средний возраст пациентов составил 55 лет, 64 % пациентов были женского пола.
Между группами не было никаких существенных различий в расе, истории болезни, семейном анамнезе, расположении или объеме камней. Метаболические нарушения были обнаружены у 57 % пациентов из группы 1 и у 81 % пациентов из группы 2. Аналогичный процент больных из 1 и 2 группы получали метаболическую терапию или ее модификации, в то время как 3-я группа пациентов не получала никакой направленной терапии. У пациентов после >6 месяцев наблюдения уровень активности камней в группах 1 и 2 был схожим, тогда как пациенты 3 группы имели тенденцию к повышению показателей активности камней. Метаболические нарушения в случае чистых струвитных камней являются более распространенными, чем сообщалось ранее. Направленная медикаментозная терапия у таких пациентов может снижать активность камней. Необходимо переосмыслить роль метаболических исследований и направленной медикаментозной терапии у пациентов с чистыми струвитными камнями.
| Аббревиатуры | |||
| ИУТ | Инфекции урогенитального тракта | ||
| AГК | Ацетогидроксаминовая кислота | ||
| ЧНЛ | Чрескожная нефролитомия | ||
| ВВП | Внутривенная пиелограмма | ||
| КТБК | Компьютерная томография без контраста | ||
| РТБП | Рентгенограмма и томограмма брюшной полости | ||
| ИМТ | Индекс массы тела | ||
| СО | Стандартное отклонение | ||
| ИКИ | Интерквартильный интервал | ||
Введение
Как сообщается, струвитные камни встречаются в 5-15 % случаев всех почечных конкрементов [1]. Хотя большие успехи были достигнуты в области ведения таких больных, заболевания, сопряженные с возникновением таких сложных камней, все еще встречаются часто [2-4]. При отсутствии лечения, струвитные камни могут расти и охватить всю почку, что приводит к рецидивирующим инфекциям урогенитального тракта (ИУТ), случаям гематурии, болей в боку, пиелонефрита или сепсиса. В конечном счете, струвитные конкременты могут привести к таким осложнениям как пионефроз, формирование околопочечного абсцесса или ксантогранулематозный пиелонефрит с последующей почечной недостаточностью, потерей почки и даже летальным исходом [5, 6]. Эффективное лечение струвитных камней следует начинать с полного удаления камней, если это возможно, а затем продолжать медикаментозное лечение для предотвращения рецидивов камнеобразования [7].
Эффективная медицинская профилактическая терапия после удаления камней является обязательной для этих пациентов, так как было показано, что до 50 % пациентов со струвитными камнями страдают от рецидивов камнеобразования, несмотря на некоторые формы медикаментозной терапии [7-10]. Сообщалось как об успешности, так и об отсутствии результата использования антибиотикопрофилактики и ингибитора уреазы – ацетогидроксаминовой кислоты (АГК) [7, 9-11]. Однако применение метаболических исследований и терапии в случае чисто струвитных камней было спорным [8, 12– 14]. Наблюдается отсутствие исследований по оценке влияния метаболически направленной терапии для лечения струвитных камней. Таким образом, мы провели ретроспективный анализ данных пациентов со струвитными камнями, прошедших лечение в нашем центре для определения степени метаболических нарушений у этих пациентов, а также влияния метаболически направленной терапии на активность камнеобразования.
Материалы и методы
После одобрение институционного совета был проведен ретроспективный обзор всех пациентов, которым проводили чрескожную нефролитотомию (ЧНЛ) в период с января 2005 года по сентябрь 2012 года. Согласно стандартной институциональной практике, все извлекаемые в ходе ЧНЛ фрагменты были переданы для исследования в StoneComp™ (Международный молекулярно-аналитический почечнокаменный центр Манделя, Милуоки, Висконсин). Согласно протоколу анализа StoneComp™, весь образец измельчали и смешивали. Порции затем анализировали с помощью видоизмененной инфракрасной спектроскопии Фурье и дополнительно по мере необходимости при помощи рентгеноструктурного анализа высокого разрешения.
Из общего числа выявленных больных (610), у 75 во время анализа были обнаружены струвитные камни. Эти пациенты были разделены на 3 категории. 1-я группа: пациенты с чистыми струвитными камнями, которым проводили метаболические исследования; 2 группа: пациенты со смешанными струвитными камнями, которым проводили метаболические исследования; 3-я группа: пациенты с чистыми струвитными камнями, которым не проводили метаболические исследования. Пациенты со смешанными струвитными камнями и без метаболических исследований не были включены (19 пациентов). К чисто струвитным относили камни, содержащие 100 % магния аммония фосфата ± карбонат-апатит, в то время как смешанные струвитные камни содержали любое количество струвитных плюс любые другие по составу камни. Надлежащим послеоперационным сопровождением считалось наблюдение сроком не менее 6 месяцев и наличие послеоперационной визуализации. Пациенты с надлежащим послеоперационным сопровождением распределялись по подгруппам для анализа результатов.
Собранные от каждого пациента данные включали возраст, пол, расу и индекс массы тела (ИМТ). Кроме того, изучались сопутствующие заболевания, связанные с образованием струвитных камней, аномалии мочевых путей, наличие камней в семейном анамнезе, предыдущие эпизоды камнеобразования, начальная и последующая направленная медикаментозная терапия, средний метаболический показатель мочи за 24 ч и зафиксированные в истории болезни инфекции мочевыводящих путей. Нарушение метаболических показателей мочи за 24 ч определялись как: гиперкальциурия ≥250 мг/24 ч, гипернатриурия ≥150 ммоль/24 ч, гипероксалурия ≥50 мг/24 ч, гиперурикозурия ≥800 мг/24 ч, подагрический диатез рН ≤ 5,5, гипоцитратурия ≤320 мг/24 ч и малый объем <2 л/24 ч. В качестве сопутствующих заболеваний, связанных с образованием струвитных камней, оценивались в том числе травмы спинного мозга, спинальная дизрафия, отставание в развитии, инсульт, нарушение подвижности и диабет. Аномалии мочевого тракта включали нейрогенный мочевой пузырь, стриктуру, экстрофию в анамнезе и анатомические аномалии верхней части тракта.
После ЧНЛ пациенты получали АГК и/или профилактические антибиотики по усмотрению лечащего врача. Метаболическая оценка состояла из изучения среднего метаболического показателя мочи за 24 ч в течение не менее 2 месяцев после ЧНЛ в штатном режиме, отсутствие активной инфекции на момент сбора подтверждалось посевом мочи. Пациенты с конкретными метаболическими нарушениями получали соответствующую медикаментозную терапию, которая носит название «направленная медикаментозная терапия». Пациенты с конкретными нарушениями метаболического показателя мочи за 24 ч также получали инструкции по диетическому питанию.
Пациенты проходили обследование с визуализацией через 3 месяца после операции, чтобы подтвердить отсутствие камней. После этого пациенты постоянно наблюдались в клинике с интервалом в 3 и 6 месяцев, а в дальнейшем – ежегодно. В качестве метода первичной визуализации использовалась внутривенная пиелограмма (ВВП), компьютерная томография без контраста (КТБК) или рентгенограмма и томограмма брюшной полости (РТБП), при последующей визуализации, как правило, ежегодно проводилась РТБП. Дополнительные исследования проводились по клиническим показаниям.
Для определения размеров камней, рецидивов камнеобразования или подтверждения отсутствия камней использовались методы радиологической визуализации. Фиксировались как связанные с камнями события, так и продолжительность медикаментозной терапии. Размер камней рассчитывался путем умножения максимальной длины на максимальную ширину по показателям РТБП или корональной КТБК. Эти значения суммировались для пациентов с множественными камнями, чтобы определить общий размер камней. Если проведение корональной КТБК было невозможно, максимальная длина рассчитывалась исходя из количества фрагментов камней с последующим умножением этих значений на толщину среза.
Отсутствие камнеобразования фиксировалось через 3 месяца наблюдений по результатам КТБК или ВВП или РТБП. Ростом камней или рецидивом камнеобразования считалось увеличение размера остаточного фрагмента или появление новых камней при последующей визуализации. Связанными с камнями событиями считались: (1) обращение в пункты неотложной помощи с вторичными болями, макрогематурией или фебрильной ИУТ, возможно, из-за стента или чрескожной нефростомы или (2) эндоурологические процедуры, такие как ЧНЛ, уретроскопия или ударно-волновая литотрипсия в период постоперационного наблюдения. Активность камней определялась как рост камня или возникновение связанных с камнеобразованием событий при последующем наблюдении. Рост и активность камнеобразования определялись только у пациентов, находящихся под наблюдением, по меньшей мере, 6 месяцев после операции.
Мы использовали критерий хи-квадрат или критерий Фишера и Крускала-Уоллиса и критерий суммы рангов Уилкоксона в соответствующих случаях с поправкой Бонферрони для множественных сравнений. Для анализа Каплана-Мейера, был использован логранговый критерий. Данные считались статистически значимыми при p < 0,05. В качестве программы для статистического анализа данных использовалась JMP («SAS Institute», Кэри, Северная Каролина, США). Данные были представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (СО) или медианы и интерквартильного интервала (ИКИ).
Результаты
Из 75 пациентов, которые соответствовали первоначальным критериям, 39 подвергались метаболическим исследованиям. В 1 группу вошли 7 больных с чисто струвитными камнями, которым проводили метаболические исследования; в группу 2 вошли 32 пациента со смешанными струвитными камнями, которым проводили метаболические исследования, в 3 группу вошли 32 пациента с чисто струвитными камнями, которым не проводили метаболические исследования. 19 пациентов со смешанными струвитными камнями, которым не проводили метаболические исследования, были исключены из анализа. Также было деление на подгруппы; 5 пациентов из группы 1, 20 из группы 2 и 12 из группы 3 получали надлежащее послеоперационное лечение и наблюдение.
Средний возраст составил 55 лет (ИКИ: 42-63,5) и 64 % пациентов были женского пола. Не было обнаружено значимых различий между группами по возрасту, полу, ИМТ, расе, наличию сопутствующих заболеваний, анатомических аномалий, наличия ИУТ или семейному анамнезу (Таблица 1). Распределение множественных или сложных коралловидных камней, а также предоперационный размер камней был в группах сходным. Статистически значимые различия между группами касались предыдущих случаев образования камней и проводимых процедур, но при сравнении между группами статистически значимые различия наблюдались только по проводимым процедурам между группами 2 и 3. Также не было обнаружено значимых различий между группами 1 и 2 в частоте ранее назначаемой направленной медикаментозной терапии (Таблица 2). Соответственно, ни одному из пациентов 3 группы не назначали пред- или послеоперационную направленную медикаментозную терапию.
В целом метаболические нарушения были выявлены в 57 % случаев в группе 1 и в 81% случаев у пациентов 2-й группы, однако достоверных различий между группами не обнаружилось (p = 0,319) (Таблица 2). Не было обнаружено никакой достоверной разницы в возникновении гиперкальциурии, гипероксалурии, гиперурикемии, подагрического диатеза и гипоцитратурии между группами. Следует отметить, что был высокий процент пациентов (87 %) с гиперкальциурией, ассоциированной с гипернатриурией. Не было отмечено существенного различия в метаболических показателях суточной мочи у пациентов со смешанными и чисто струвитными камнями (Таблица 1).
Сразу после операции большая часть пациентов группы 1 получали АГК, в отличие от группы 2 (86 и 28 % соответственно) (р = 0,008). Меньшая часть пациентов 2-й группы получали антибактериальную терапию (34 %) по сравнению с группой 1 (86 %) и группой 3 (76 %), разница между группами 2 и 3 была статистически значимой (р = 0,007) (Таблица 2). Что касается направленной медикаментозной терапии, то 86 % пациентов из 1 группы и 88 % пациентов из 2-й группы продолжали получать прежнюю или видоизмененную терапию, тогда как больные из 3-й группы терапию не получали (р > 0,999) (Таблица 2).
Из 5 больных из группы 1 с надлежащим последующим лечением, у одного пациента (20 %) было отмечено образование камней через 15 месяцев. Из 20 пациентов 2-й группы, у 30 % пациентов появлялись камни в среднем в течение 19 месяцев (ИКИ: 18-32). В то время как в группе 3 из 12 пациентов с адекватной последующей терапией у 50 % пациентов наблюдался рост или активность камней за средний промежуток времени в 17 месяцев (ИКИ: 9-22). Не было обнаружено никакой статистически значимой разницы в ИУТ после терапии, показателях времени или активности камней между группами (р = 0,90, 0,45 и 0,5 соответственно) (Таблица 3). Однако, по анализу Каплана-Мейера, между группой 2 и группой 3 были обнаружены различия по показателю активности камней (р = 0,01). Между группой 1 и группой 2 или 3 разница выявлена не была (р = 0,76 и 0,26 соответственно) (Рис. 1).
Обсуждение
При отсутствии лечения струвитные камни вызывают значительную заболеваемость и смертность. Конечно, хирургическая операция является основным способом лечения, тогда как использование метаболических исследований с целью проведения направленного профилактического лечения расценивается неоднозначно. В связи с высокой распространенностью метаболических нарушений, в 1970-х и 1980-х годах метаболические исследования рекомендовались несколькими авторами [12, 13, 15, 16]. Однако эти рекомендации позже были опровергнуты другими авторами на основании низкого числа рецидивов [17], чисто инфекционной этиологии, связанной с продукцией уреазы как ключевого фермента образования камней [13, 18, 19], или низкой встречаемости метаболических нарушений в случаях чисто струвитных камней [8]. Кроме того, в 2005 году Американская урологическая ассоциация издала рекомендации по лечению коралловидных конкрементов, где было не рекомендовано проводить метаболические исследования пациентам с чисто струвитными камнями [14].
Нынешнее исследование является первым за почти 20 лет, в котором описываются метаболические нарушения у пациентов с чистыми и смешанными струвитными камнями, а также проводится оценка влияния направленной медикаментозной терапии на активность камнеобразования. Streem ранее сообщал о возникновении метаболических нарушений у 53 % пациентов (9 из 17). Образование струвитных камней сопровождалось гиперкальциурией в 17 % случаев, у 12 % был почечный тубулярный ацидоз, у 6 % гипероксалурия и у 6 % гипоцитратурия [4]. Однако в этих исследованиях не разделяли чистые и смешанные струвитные камни. В наших исследованиях было показано, что уровень распространения метаболических нарушений у пациентов с чисто струвитными камнями более высокий, чем предполагалось (57 %). Оказалось, что при смешанных камнях распространенность этих нарушений была выше. Однако эта разница не была статистически значимой. В одном из немногих исследований с учетом оценки метаболизма при чисто струвитных камнях, Lingeman и соавт. обнаружили метаболические нарушения в виде исключительно гиперкальциурии только у 14,2 % из небольшой когорты пациентов с чисто струвитными камнями (2 из 14) [8]. В наших исследованиях мы обнаружили гиперкальциурию в 43 %, гипероксалурию в 29 %, гиперурикемию у 29 % и гипоцитратурию в 14 % из всех пациентов с чисто струвитными камнями (Таблица 2). Интересно, что распределения этих метаболических нарушений достоверно не различались между группами. Отсутствие различий может быть связано с небольшим размером выборки. Lingeman и соавт. далее сообщали, что уровни кальция были значительно выше у пациентов со смешанным типом камней (342 против 136 мг/сутки). Однако при исследовании метаболических показателей суточной мочи мы не обнаружили отличий у пациентов с чистыми и смешанными струвитными камнями (Таблица 1).
В литературе представлено недостаточное количество работ, в которых проводится оценка влияния метаболических исследований на тактику лечения или эффективность метаболической терапии результатов при струвитном нефролитиазе. В исследованиях Lingeman и соавторов было 50 % пациентов с чисто струвитными камнями и 43 % пациентов со смешанными струвитными камнями [8]. Все эти пациенты получали антибиотикопрофилактику, 14 % получали АГК, 38 % получали тиазидные диуретики и 23 % - препараты для подкисления мочи. Однако, авторы не классифицируют варианты терапии в зависимости от типа камней и не выясняют влияние метаболических исследований на результаты лечения. В других исследованиях также либо отсутствует разделение групп пациентов по типу камней (смешанные или чисто струвитные), либо пациентам не проводили метаболическую оценку или направленное лечение, соответственно, невозможно установить влияние метаболических нарушений и их коррекции на частоту рецидивов [3, 4, 17].
Как и Lingeman с соавторами, мы выделили 42 % случаев роста камней и 50 % случаев активности камней у пациентов с чисто струвитными камнями, которым не проводили метаболические исследования. Эти пациенты не получали направленную медикаментозную терапию. Однако исследования метаболизма повлекли за собой изменение или сохранение метаболической терапии в 86 % случаев чистых и 88 % смешанных струвитных камней. Активность камней в этих двух группах была отмечена в 20 и 30 % случаях соответственно. Кроме того, анализ Каплана–Мейера показал значительную разницу в активности камней у пациентов со смешанными струвитными камнями, которым проводили оценку состояния метаболизма и у пациентов с чисто струвитными камнями, которым эти исследования не проводили (Рис. 1). Разница между пациентами со струвитными камнями, которым проводили и не проводили метаболические исследования, не была статистически значимой, но кривые были широко разделены. Этот результат, возможно, связан с небольшим числом пациентов и относительно коротким сроком наблюдения.
Гипоцитратурия является известным фактором риска развития нефролитиаза и выявляется у 20-60 % пациентов с мочекаменной болезнью [20-22]. Соединение цитрата с кальцием и магнием снижает возможность кристаллизации этих ионов. Хотя считается, что магний играет ингибирующую роль в образовании камней кальциевой природы [23], экспериментальные исследования показали, что снижение уровня магния в моче может препятствовать образованию струвитных камней [24]. В лабораторных условиях было доказано, что цитрат снижает скорость образования струвитных кристаллов путем комплексообразования с магнием и нарушения кристаллической структуры [25]. Гипоцитратурия, которая развилась в результате метаболических нарушений или бактериальной жизнедеятельности, может привести к потере этого защитного эффекта [26]. Мы обнаружили гипоцитратурию у 14% пациентов с чистыми и 41 % пациентов со смешанными струвитными камнями (табл. 2). Мы предполагаем, что лечение с помощью цитрата калия может снизить дефицит цитрата и предотвратить кристаллизацию струвита, хотя это не определялось в рамках нашего исследования. Считается, что струвитные камни не могут сформироваться при рН мочи < 7,19 [27]. В настоящем исследовании, среднее значение рН мочи у пациентов со струвитными камнями составило 6,2 ± 0,5, что позволило нам добавить цитрат в форме цитрата калия, не опасаясь ощелачивания (табл. 1). Однако мы не знаем значения рН мочи до хирургического удаления камня, возможно, что низкий рН мочи в наших случаях является следствием избавления пациентов от камней и инфекции.
Гиперкальциурия также является важным фактором риска развития мочекаменной болезни и всьречается в 35-65 % случаев мочекаменной болезни метаболического генеза [28]. Мы выявляли гиперкальциурию в 43 % случаев чистых и 38 % случаев смешанных струвитных камней (Таблица 2). Выделяющийся в большом количестве кальций при щелочном уровне рН образует комплексы с карбонат- и фосфат-ионами в виде карбонатного апатита, составляющего основу струвита [18]. Снижение количества кальция в моче может предотвратить рост кристаллов апатита, что окажет положительное влияние на заболевания, связанные с образованием струвитных камней. У большинства (87 %) пациентов с гиперкальциурией была обнаружена гипернатриурия. Поэтому соблюдение диеты при болезнях, связанных с образованием струвитных камней, может быть полезным.
Полученные нами данные в виде удаления всех камней (stone-free rate) в 40,5 % случаев были весьма скромными. Эти результаты можно объяснить тем, что высокий процент наших больных имели коралловидные конкременты большого размера (1765 мм2). С другой стороны, послеоперационная визуализация включала либо КТБК или РТБП, либо ВВП. И наконец, мы придерживались строгого определения «отсутствие камней» в виде полного отсутствия не только камней, но и их фрагментов. Другие исследователи сообщают о высоких показателях отсутствия резидуальных камней, однако используют для диагностики только обычную рентгенограмму. В глобальном исследовании группы CROES отсутствие камней после ЧНЛ отмечалось в 82 % случаев из 2806 пациентов со средним размером камня 463 мм и остаточными фрагментами < 4 мм [29]. По данным BAUS при ЧНЛ у 1009 пациентов с использованием менее жестких критериев камни отсутствовали у 47% и 77 % соответственно в группах пациентов с коралловидными и некоралловидными конкрементами [30].
Наше исследование имело ряд ограничений. Это ретроспективный обзор с явной предвзятостью в плане подбора лечения и последующего наблюдения. У нас отсутствовала какая-либо единая система метаболической оценки и форма протокола лечения. Из-за небольшого числа пациентов, исследование не получилось достаточно мощным, и поэтому мы были не в состоянии анализировать результаты использования каких-либо конкретных препаратов в плане профилактики камнеобразования и активности камней, а так же побочных явлений.
Тем не менее, наши результаты указывают на потенциальную потребность проводить исследование и выявлять возможные метаболические нарушения у пациентов с чисто струвитными камнями. Из-за небольшого размера выборки и невозможности стандартизировать скрытые неточности, трудно давать окончательную рекомендацию. Наше исследование, пожалуй, единственное, в котором предполагается важность метаболических исследований для оценки процесса камнеобразования. Протоколы метаболических исследований для подобных пациентов должны быть пересмотрены. Крупное проспективное исследование может помочь лучше понять эту проблему.
Выводы
Метаболические нарушения при образовании струвитных камней более распространены, чем сообщалось ранее, и встречаются также у пациентов с чисто струвитными камнями. Принимая во внимание возможную нехватку доказательств, наши результаты являются предлогом для углубленного изучения роли метаболических нарушений при формировании чисто струвитных камней.
Соблюдение этических норм
Подтверждение этических норм Все процедуры, выполненные в рамках данного исследования с участием человека, проходили в соответствии с этическими стандартами институциональных и/или национальных исследовательских комитетов, а также в соответствии с Хельсинкской декларацией от 1964 г. и ее последующими поправками или сопоставимыми этическими норма. В данной статье отсутствуют данные, полученные при использовании лабораторных животных.
Информированное согласие На данный вид исследований формального согласия не требуется.
Финансирование Данное исследование было инициировано самими исследователями, источника финансирования нет.
Список литературы
1. Levy FL, Adams-Huet B, Pak CY (1995) Ambulatory evalua-tion of nephrolithiasis: an update of a 1980 protocol. Am J Med 98(1):50–59. doi:10.1016/s0002-9343(99)80080-1
2. Griffith DP, Musher DM (1973) Prevention of infected urinary stones by urease inhibition. Invest Urol 11(3):228–233
3. Patterson DE, Segura JW, LeRoy AJ (1987) Long-term follow-up of patients treated by percutaneous ultrasonic lithotripsy for struvite staghorn calculi. J Endourol/Endourol Soc 1(3):177–180
4. Streem SB (1995) Long-term incidence and risk factors for recur-rent stones following percutaneous nephrostolithotomy or per-cutaneous nephrostolithotomy/extracorporeal shock wave lithotripsy for infection related calculi. J Urol 153(3 Pt 1):584–587
5. Cohen TD, Preminger GM (1996) Struvite calculi. Semin Neph-rol 16(5):425–434
6. Lerner SP, Gleeson MJ, Griffith DP (1989) Infection stones. J Urol 141(3 Pt 2):753–758
7. Iqbal MW, Youssef RF, Neisius A, Kuntz N, Hanna J, Ferrandino MN, Preminger GM, Lipkin ME (2013) Contemporary man-agement of struvite stones using combined endourologic and medical treatment: predictors of unfavorable clinical outcome. J Endourol/Endourol Soc. doi:10.1089/end.2013.0257
8. Lingeman JE, Siegel YI, Steele B (1995) Metabolic evaluation of infected renal lithiasis: clinical relevance. J Endourol/Endourol Soc 9(1):51–54
9. Griffith DP, Gleeson MJ, Lee H, Longuet R, Deman E, Earle N (1991) Randomized, double-blind trial of Lithostat (acetohy-droxamic acid) in the palliative treatment of infection-induced urinary calculi. Eur Urol 20(3):243–247
10. Williams JJ, Rodman JS, Peterson CM (1984) A randomized double-blind study of acetohydroxamic acid in struvite neph-rolithiasis. N Engl J Med 311(12):760–764. doi:10.1056/ nejm198409203111203
11. Griffith DP, Khonsari F, Skurnick JH, James KE (1988) A rand-omized trial of acetohydroxamic acid for the treatment and pre-vention of infection-induced urinary stones in spinal cord injury patients. J Urol 140(2):318–324
12. Griffith DP (1978) Struvite stones. Kidney Int 13(5):372–382
13. Resnick MI (1981) Evaluation and management of infection stones. Urol Clin North Am 8(2):265–276
14. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Wolf JS Jr (2005) Chapter 1: AUA guideline on manage-ment of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommenda-tions. J Urol 173(6):1991–2000
15. Resnick MI, Boyce WH (1980) Bilateral staghorn calculi–patient evaluation and management. J Urol 123(3):338–341
16. Wall I, Hellgren E, Larsson L, Tiselius HG (1986) Biochemical risk factors in patients with renal staghorn stone disease. Urol-ogy 28(5):377–380
17. Silverman DE, Stamey TA (1983) Management of infection stones: the Stanford experience. Medicine 62(1):44–51
18. Healy KA, Ogan K (2007) Pathophysiology and management of infectious staghorn calculi. Urol Clin North Am 34(3):363–374. doi:10.1016/j.ucl.2007.05.006
19. Gettman MT, Segura JW (1999) Struvite stones: diagno-sis and current treatment concepts. J Endourol/Endourol Soc 13(9):653–658
20. Eisner BH, Sheth S, Dretler SP, Herrick B, Pais VM Jr (2012) Abnormalities of 24-h urine composition in first-time and recur-rent stone-formers. Urology 80(4):776–779. doi:10.1016/j. urology.2012.06.034
21. Curhan GC, Taylor EN (2008) 24-h uric acid excretion and the risk of kidney stones. Kidney Int 73(4):489–496. doi:10.1038/ sj.ki.5002708
22. Iqbal MW, Akhter S, Khawaja MA (2008) Urinary metabolic abnormalities in idiopathic calcium oxalate stone formers: a sin-gle center study. Can J Pure Appl Sci (CJPAS) 2(1):139–142
23. Schwartz BF, Bruce J, Leslie S, Stoller ML (2001) Rethink-ing the role of urinary magnesium in calcium urolithiasis. J Endourol/Endourol Soc 15(3):233–235
24. Takeuchi H, Ueda M, Satoh M, Yoshida O (1991) Effects of dietary calcium, magnesium and phosphorus on the forma-tion of struvite stones in the urinary tract of rats. Urol Res 19(5):305–308
25. McLean RJ, Downey J, Clapham L, Nickel JC (1990) Influ-ence of chondroitin sulfate, heparin sulfate, and citrate on Proteus mirabilis-induced struvite crystallization in vitro. J Urol 144(5):1267–1271
26. Hesse A, Heimbach D (1999) Causes of phosphate stone forma-tion and the importance of metaphylaxis by urinary acidification: a review. World J Urol 17(5):308–315
27. Elliot JS, Sharp RF, Lewis L (1959) The solubility of struvite in urine. J Urol 81(3):366–368
28. Coe FL, Parks JH, Asplin JR (1992) The pathogenesis and treatment of kidney stones. N Engl J Med 327(16):1141–1152. doi:10.1056/nejm199210153271607
29. Smith A, Averch TD, Shahrour K, Opondo D, Daels FP, Labate G, Turna B, de la Rosette JJ, Group CPS (2013) A nephrolitho-metric nomogram to predict treatment success of percutane-ous nephrolithotomy. J Urol 190(1):149–156. doi:10.1016/j. juro.2013.01.047
30. Armitage JN, Irving SO, Burgess NA, British Association of Urological Surgeons Section of E (2012) Percutaneous neph-rolithotomy in the United kingdom: results of a prospec-tive data registry. Eur Urol 61(6):1188–1193. doi:10.1016/j. eururo.2012.01.003