Banu Cevik1 Murat Tuncer2 Kutlu Hakan Erkal1 Bilal Eryildirim2 Kemal Sarica2
* Bilal Eryildirim bilaleryildirim@yahoo.com
Banu Cevik banueler@yahoo.com
Murat Tuncer murattuncer77@hotmail.com
Kutlu Hakan Erkal hakerkal@yahoo.com
Kemal Sarica saricakemal@gmail.com
1 Учебно-исследовательская больница имени доктора Lütfi Kirdar, Клиника анестезиологии и реанимации, Semsi Denizer caddesi, 34865 Cevizli‑Kartal, Стамбул, Турция
2 Учебно-исследовательская больница имени доктора Lütfi Kirdar, Урологическая клиника, Semsi Denizer caddesi, 34865 Cevizli‑Kartal, Стамбул, Турция
Аннотация: Целью данного исследования было оценить практику анестезии при проведении экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) у детей в соответствии с разными возрастным группам и обсудить ведение этих пациентов с точки зрения анестезиологии. Ретроспективно оценивались пациенты педиатрического профиля, перенесшие в связи с уролитиазом ЭУВЛ под анестезией в нашем отделении в период с декабря 2007 года по январь 2017 года. В общей сложности 251 пациента разделили на две группы: Группа ДШ: дошкольники (<6 лет) и группа Ш: школьники (≥6 лет).
Группы сравнивались по дозам кетамина и мидазолама, необходимости введения дополнительного анестезирующего средства, длительности процедуры, интра- и пост-процедурным осложнениям, связанным с анестезией, а также среднему числу сеансов и диаметру камней. Всего в исследование включено 251 ребенок, которым выполнено 408 сеансов ЭУВЛ. Средний возраст пациентов составил 4,5 ± 3,2 года (7 месяцев-14 лет). У школьников (Группа Ш) средняя доза кетамина и мидазолама была значительно выше, чем у пациентов из дошкольной группы (р <0,01 и р = 0,04 соответственно). Не выявлено статистически значимой разницы между детьми дошкольного и школьного возраста в потребности введения дополнительного анестезирующего агента (р = 0,35), а также в среднем количестве сеансов ЭУВЛ (p = 0,23), продолжительности анестезии (p = 0,93), размере камня (p = 0,20) и стороне расположения камня (p = 0,71). Никаких серьезных осложнений не наблюдалось ни в одной из групп. У пациентов педиатрического профиля при проведении ЭУВЛ в амбулаторных условиях анестезия в виде комбинации кетамин а и мидазолама является эффективным и безопасным вариантом. Анестезию следует проводить при адекватном мониторинге с учетом возможностей корректировки доз препаратов.
Ключевые слова: Анестезия· Ударно-волновая литотрипсия ·Мочекаменная болезнь в педиатрии
Аббревиатуры:
ААА\ Американская ассоциация анестезиологов
ЭУВЛ\ Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия
Введение
Ранее уролитиаз у детей рассматривался как проблема, которая в большей мере затрагивает развивающиеся страны, однако недавние исследования указывают на увеличение заболеваемости и распространенности нефролитиаза у детей по всему миру. Приблизительно 7% случаев возникновения мочекаменной болезни приходится на детей моложе 16 лет [1]. Она имеет многофакторную этиологию, включая этническую принадлежность, наследственные факторы, особенности питания и географическое положение [2]. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) для лечения уролитиаза у детей впервые была успешно произведена Ньюманом в 1986 году [3]. После этого многие исследования показали эффективность и безопасность проведения ЭУВЛ как у детей старшего возраста так и у младенцев [4-7].
С ростом популярности метода, процент пациентов педиатрического профиля, которым проводили процедуру ЭУВЛ, также увеличивается, но, несмотря на увеличение частоты использования, данные об анестезии у пациентов этой группы все еще недостаточно полны. У детей процедура может вызывать беспокойство, страх и боль. Идеальный анестезирующий агент для седативного воздействия должен быть безопасным, быстро начинать действовать, оказывать влияние на короткое время и приводить к быстрому восстановлению после окончания анестезии при отсутствии побочных эффектов. Кроме того, он должен вызывать краткосрочную амнезию и незначительное ослабление мышечного тонуса. В современной практике большинство педиатрических пациентов нуждаются в общей анестезии для профилактики боли и предотвращения движений и реакций пациента (анестезия гарантирует неподвижность) во время процедуры [8, 9]. Показано, что общая анестезия при ЭУВЛ у больных педиатрического профиля может выполняться без осложнений [8].
Мы поставили цель ретроспективно оценить медицинские документы педиатрических пациентов, которым проводили ЭУВЛ, в зависимости от возраста, пола, массы тела, сопутствующих заболеваний, рейтинга по шкале Американской ассоциации анестезиологов (ААА), препаратов, используемых для анестезии, и связанных с процедурой осложнений.
Пациенты и методы
Учебно-исследовательская больница имени доктора Lütfi Kirdar является одним из основных национальных центров лечения мочекаменной болезни в Стамбуле, Турция. В ретроспективном исследовании оценивались пациенты педиатрического профиля с камнями почек, которым проводили процедуру ЭУВЛ под общей анестезией в нашей больнице в период с декабря 2007 года по январь 2017 года. Дети, перенесшие ранее ЭУВЛ или имевшие в анамнезе другие операции, были исключены из исследования.
Протокол исследования был одобрен Комитетом по этике Учебно-исследовательской больницы имени доктора Lütfi Kirdar Стамбула. Все этапы исследования были спланированы и проведены в соответствии с Хельсинкской декларацией.
Мы проанализировали все медицинские документы и систематизировали все данные о детях, перенесших ЭУВЛ. Были исследованы полные клинические данные 251 пациента, которых и включили в исследование.
В зависимости от возраста и уровня обучения в школе, всех детей (n: 251) разделили на две основные группы: группа ДШ - дети дошкольного возраста (<6 лет) и группа Ш - школьники (≥6 лет). У всех пациентов учитывали общие параметры, включая возраст, вес, пол, баллы по ASA, дозы кетамина и мидазолама, потребность в дополнительных анестезирующих средствах, таких как пропофол или фентанил, продолжительность анестезии. Были зарегистрированы интраоперационный (десатурация, апноэ и угнетение дыхания) и послеоперационные (рвота, галлюцинации и тревога) осложнения, вызванные анестезией, а также среднее количество сеансов литотрипсии и размер камня. Группы сравнивались по этим параметрам.
Процедура ЭУВЛ проводилась с использованием системы генерации электромагнитных ударных волн (Dornier Compact Sigma, Medtech, Германия). До ЭУВЛ в дополнение к рутинным биохимическим тестам во всех случаях выполнялись анализ мочи, тест на чувствительность мочевой культуры к антибиотикам, время кровотечения и свертывания крови, электрокардиограмма, обзорная урограмма и/или ультразвуковое исследования мочевой системы. При необходимости проводилась неконтрастная компьютерная томография абдоминально-тазовой области. Ультрасонография использовалась для рентгенонегативных камней, тогда как рентгенопозитивные камни локализовались и обрабатывались под флюороскопическим контролем. Процедура ЭУВЛ проводилась стандартно в положении лежа на спине (90 УВ / мин, до общего количества импульсов 3000 УВ / сеанс).
За день до процедуры специалист проводил осмотр пациентов, которым планировалось проведение анестезии. Все дети поступали в клинику утром в день процедуры, обязательным условием был пустой желудок: не менее 6 часов после последнего приема твердой пищи и не менее 2 часов после последнего питья. Никаких дополнительных препаратов перед процедурой не вводилось. В день проведения ЭУВЛ пациенты передавались команде врачей, в которую входили уролог, анестезиолог, медсестра-анестезистка и медсестра, специализирующаяся на литотрипсии. После предоставления письменного информированного согласия родителей и стандартного мониторинга, состоящего из непрерывной электрокардиограммы, пульсовой оксиметрии и периодических неинвазивных измерений артериального давления, проводили седацию путем внутривенного введения кетамина (0,5-1 мг / кг) и мидазолама (0,5-1 мг в виде дополнительной дозы).
Основной целью было обеспечить соответствие оценке 3-4/6 по модифицированной шкале Рамси; при необходимости добавляли дополнительные анестезирующие средства, такие как пропофол (0,5-1 мг / кг в качестве начальной дозы и дополнительное введение при необходимости) или фентанил (1 мкг / кг). В течение интраоперационного периода вводили 1/3 педиатрического раствора изомикса со скоростью 4 мл кг-1 ч-1. ЭУВЛ начиналась, как только достигалась удовлетворительная седация, пациентов защищали пенополистиролом от травматического воздействия, вызванного ударными волнами. После завершения процедуры пациенты переводились в отделение интенсивной терапии; всем детям надевали кислородную маску. Регистрировались частота сердечных сокращений, кровяное давление, частота дыхания и наблюдаемые осложнения. Пациентов выписывали и отправляли домой, когда они полностью бодрствовали, были способны кашлять или глубоко дышать, свободно двигали всеми конечностями, а насыщение крови кислородом поддерживалось на уровне выше 95%.
Статистический анализ
Все данные, связанные с этой манипуляцией, статистически обработаны при помощи программы SPSS 14, версия для Windows (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Частота побочных эффектов анализировалась с помощью точного теста Фишера. Данные были представлены как средние значения (SD) или количество (%) в зависимости от параметра. Для сравнения групп использовался t-критерий Стьюдента, разница считалась статистически значимой при значение p <0,05.
Результаты
В наши исследования был включен 251 ребенок, проходивший процедуру ЭУВЛ под общей анестезией в течение исследуемого периода в нашей больнице. Всего был проанализирован 251 пациент (149 мужского, 102 женского пола). Были сформированы две группы, 114 детей (66 мальчиков / 48 девочек) были отнесены к группе ДШ, а 137 детей – к группе Ш (83 мальчика / 54 девочки).
Масса тела пациентов составляла от 6 до 35 кг со средним значением 15,91 кг. Общий средний возраст детей в обеих группах составлял 4,5 ± 3,2 года, среднее значение для группы ДШ составляла 2,82 ± 1,29 года, а в группе Ш – 9,02 ± 2,37 года. 45,4% детей были младше 6 лет.
Всего указанным пациентам педиатрического профиля провели 408 сеансов ЭУВЛ.
Пациенты из обеих групп были сопоставимы по основным параметрам, возрасту, полу и оценкам по шкале ААА (таблица 1).
Средняя доза кетамина у дошкольников и школьников составляла 20,40 ± 8,06 и 25,25 ± 11,79 мг соответственно. Средние дозы мидазолама у дошкольников и школьников составляли 1.10 ± 0.51 и 1.27 ± 0.50 мг соответственно. У детей школьного возраста (группа Ш) средние дозы кетамина и мидазолама были значительно выше, чем у пациентов из дошкольной группы (р <0,01 и р = 0,04 соответственно). Не было статистически значимой разницы в потребностях в дополнительных анестезирующих средствах (пропофол или фентанил) у групп дошкольников и школьников (p = 0,35). Средние дозы кетамина, мидазолама и потребность в дополнительных анестетиках приведены в таблице 2.
Оценка среднего числа сеансов ЭУВЛ, а также продолжительность анестезии у дошкольников и школьников продемонстрировали статистически значимое различие между двумя группами (р = 0,04 и р <0,01 соответственно). Однако, с другой стороны, статистически значимых различий в отношении размера камней (p = 0,20) и их расположения (p = 0,71) между группами не было (таблица 3). Не наблюдалось никаких связанных с анестезией тяжелых осложнений во время или после процедуры, и все пациенты были выписаны из больницы в день процедуры. Ни одному из детей не потребовалось введение фумазенила.
Таблица 1 Характеристика пациентов из обеих групп
| Параметры | Группа ДШ (n=114) | Группа Ш (n=137) |
| Пол (м/ж) (%) | 66 (58%) / 48 (42%) | 83 (60%) / 54 (40%) |
| Возраст (годы) | 2,82 ± 1,29 (7 месяцев – 6 лет) | 9,02 ± 2,37 (6 лет – 14 лет) |
| ААА (I/II) | 81 / 33 | 100 / 37 |
Таблица 2 Характеристика анестетиков для пациентов из обеих групп
| Параметры | Группа ДШ (n=114) | Группа Ш (n=137) | p* |
| Доза кетамина (мг) | 20,40 ± 8,06 | 25,25 ± 11,79 | < 0,01 |
| Доза мидазолама (мг) | 1,10 ± 0,51 | 1,27 ± 0,50 | 0,04 |
| Дополнительные анестезирующие препараты | 21 | 29 | 0,35 |
* разница считалась статистически значимой при p < 0,05
Таблица 3 Характеристика камней и параметры манипуляции у пациентов из обеих групп
| Параметры | Группа ДШ (n=114) | Группа Ш (n=137) | p* |
| Длительность процедуры (мин) | 20,40 ± 8,06 | 25,25 ± 11,79 | < 0,01 |
| Количество сеансов | 1,10 ± 0,51 | 1,27 ± 0,50 | 0,04 |
| Размер камня (мм) | 6,78 ± 0,36 | 7,34 ± 0,43 | 0,20 |
| Расположение камня (прав./лев.) | 52/62 | 50/77 | 0,71 |
* разница считалась статистически значимой при p < 0,05
Обсуждение
Мочекаменная болезнь у детей – это реальная проблема, связанная с распространенностью заболевания и вероятностью рецидива камнеобразования.
В нашем исследовании при ЭУВЛ у пациентов педиатрического профиля с целью анестазии мы применили комбинацию кетамин-мидазолам и проанализировали 10-летний опыт использования этой комбинации. У дошкольников и школьников не наблюдалось никаких серьезных осложнений, связанных с анестезией в рекомендованных дозах.
После введения в практику ЭУВЛ в начале 1980-х годов, этот метод стал методом выбора в большинстве случаев лечения камней верхних мочевых путей у взрослых пациентов [10]. Хотя ЭУВЛ еще не была одобрена Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для применения в лечебных учреждениях педиатрического профиля, имеется достаточное количество хорошо проведенных исследований, демонстрирующих эффективность и безопасность применения метода для лечения детей [4, 7]. В современной практике большинство педиатрических пациентов требуют проведения общей анестезии.
В ранних публикациях были предложены различные методы анестезии, такие как общая анестезия с интубацией трахеи или ларингеальной маской с использованием ингаляционных анестетиков, диссоциативная анестезия, ведение пациента с помощью аналгезии с альфентанилом и инфузией пропофола или дексмедетомидина, без особых преимуществ друг перед другом [11, 12]. Анестезия пациентов педиатрической группы во время ЭУВЛ может иметь некоторые интраоперационные осложнения, из-за которых может потребоваться эндотрахеальная интубация вследствие десатурации, апноэ, респираторной депрессии и ларингоспазма [13]. Кроме того, можно наблюдать некоторые послеоперационные осложнения, такие как тошнота, рвота, галлюцинации и возбуждение [11, 14].
Благотворное влияние мидазолама на пациентов педиатрической группы широко известно. Мидазолам приводит к седации, анксиолизису, вызывает амнезию, которые облегчают отлучение ребенка от родителей и минимизируют стресс от операционной [15]. Кетамин - это диссоциативный анестетик, обеспечивающий седативный эффект и глубокую анальгезию при коротких болезненных процедурах. Путь введения и скорость инъекции являются основными факторами, снижающими неблагоприятные респираторные и сердечно-сосудистые проявления, особенно в более высоких дозах [16].
Мидазолам также уменьшает неприятные побочные эффекты кетамина, такие как бред или галлюцинации [17]. При стандартном клиническом применении рекомендуется производить внутривенное болюсное введение дозы в течение 1-2 мин. [18]. Несмотря на то, что мидазолам рекомендован для операционной седации, он может оказывать неблагоприятное воздействие на функцию дыхания и гемодинамику. Неблагоприятные последствия со стороны дыхательной системы чаще встречаются при внутримышечных инъекциях [19].
Когда мидазолам сочетается с кетамином, происходит более быстрое обезболивание и наблюдается меньше побочных эффектов. В проведенных ранее исследованиях частота встречаемости угнетения дыхания при использовании комбинации кетамин-мидазолам была указана как 1.1-3% [14, 20]. Vardi и др. сообщили, что только один пациент из 105, перенесших процедуру ЭУВЛ, нуждался в эндотрахеальной интубации [13]. В наших исследованиях во время 408 процедур ЭУВЛ не было отмечено каких-либо проблем с дыханием или потребности в эндотрахеальной интубации. Частота побочных респираторных эффектов может быть снижена за счет уменьшения дозы кетамина, что также снижает вероятность побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и рвоты [21].
В нашем исследовании мы скорректировали дозу кетамина в соответствии с массой тела и возрастом детей. Было только два (1,7%) случая снижения насыщения крови кислородом в группе ДШ, два случая (1,4%) рвоты и три случая (2,1%) гиперсаливации в группе Ш. Все эти осложнения были временными и купировались дополнительным кислородом. Ни одному пациенту в нашем исследовании не требовалась ручная вентиляция мешком или эндотрахеальная интубация.
Самая главная угроза безопасности при анестезии во время данной процедуры - это проходимость дыхательных путей, поэтому подходящий выбор лекарств и рекомендации по дозировке имеют большое значение. Доподлинно известно, что ни один анестезирующий агент не лишен потенциально опасных для жизни побочных эффектов. Данные о применении пропофола для амбулаторной процедурной седации указывают на то, что пропофол в зависимости от дозы может вызывать побочные эффекты со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем [11, 22]. В настоящем исследовании у пациентов, которым потребовалось введение дополнительных анестезирующих средств, никаких побочных эффектов не наблюдалось.
Таким образом, нами представлено ретроспективное исследование, оценивающее данные, собранные за достаточно длительный интервал времени. Не смотря на то, что протокол был единым, учитывалась работа различных анестезиологов, что может рассматриваться как ограничительный критерий нашего исследования.
Выводы
Наши данные показывают, что комбинация кетамина и мидазолама в правильно подобранных дозах является эффективным и безопасным средством анестезии при проведении ЭУВЛ как у пациентов дошкольного, так и школьного возраста. Эта комбинация подходит для проведения сложных процедур без каких-либо значительных побочных эффектов и обязательной госпитализации. Следует иметь в виду, что ведение пациентов указанных групп требует наличия большого опыта и соответствующего оборудования, подходящего для экстренного лечения респираторных и сердечно-сосудистых расстройств.
References
1. Romero V, Akpinar H, Assimos DG (2010) Kidney stones: a global picture of prevalence, incidence, and associated risk factors. Rev Urol 12(2–3):e86–96
2. Sarica K (2006) Pediatric urolithiasis: etiology, specific pathogenesis and medical treatment. Urol Res 34:96–101
3. Newman DM, Coury T, Lingeman JE et al (1986) Extracorporeal shock wave lithotripsy experience in children. J Urol 136:238–240
4. Muslumanoglu AY, Tefekli A, Sarilar O et al (2003) Extracorporeal shock wave lithotripsy as first line treatment alternative for urinary tract stones in children: a large scale retrospective analysis. J Urol 170:2405–2408
5. Shouman AM, Ziada AM, Ghoneim IA et al (2009) Extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy for renal Stones >25 mm in children. Urologyğ 74:109–111
6. Turna B, Tekin A, Ya mur I et al (2015) Extracorporeal shock wave lithotripsy in infants less than 12-month old. Urolithiasis 44:435–440
7. Azili MN, Ozturk F, Inozu M (2015) Management of stone dis-ease in infants. Urolithiasis 43:513–519
8. Badawy AA, Saleem MD, Abolyosr A et al (2012) Extracorporeal shock wave lithotripsy as first line treatment for urinary tract stones in children: outcome of 500 cases. Int Urol Nephrol 44:661–666
9. Adanur S, Ziypak T, Yılmaz AH et al (2014) Extracorporeal shockwave lithotripsy under sedoanalgesia for treatment of kidney stones in infants: a single-center experience with 102 cases. Int Urol Nephrol 46:2095–2101
10. Chaussy C, Schmiedt E, Jocham D et al (1982) First clinical experience with extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. J Urol 127:417–420
11. Erden IA, Artukoglu F, Gozacan A et al (2007) Comparison of propofol/fentanyl and ketamine anesthesia in children during extracorporeal shock wave lithotripsy. Saudi Med J 28:364–368
12. Ali AR, El Ghoneimy MN (2010) Dexmedetomidine versus fentanyl as adjuvant to propofol: comparative study in children undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy. Eur J Anaesthesiol 27:1058–1064
13. Vardi A, Salem Y, Padeh S et al (2002) Is propofol safe for procedural sedation in children? A prospective evaluation of propofol versus ketamine in pediatric critical care. Crit Care Med 30:1231–1236
14. Parker RI, Mahan RA, Giugliano D et al (1997) Efficacy and safety of intravenous midazolam and ketamine as sedation for therapeutic and diagnostic procedures in children. Pediatrics 99:427–431
15. Kain ZN, Mayes LC, Krivutza DM (2000) Midazolam: effects on amnesia and anxiety in children. Anesthesiology 93:676–684
16. Green SM, Nakamura R, Johnson NE (1990) Ketamine sedation for pediatric procedures: Part 1, A prospective series. Ann Emerg Med 19:1024–1032
17. Chudnofsky CR, Je Weber, Stoyanoff PJ et al (2000) A combination of midazolam and ketamine for procedural sedation and analgesia in adult emergency department patients. Acad Emerg Med 7:228–235
18. Cohen VG, Krauss B (2006) Recurrent episodes of intractable laryngospasm during dissociative sedation with intramuscular ketamine. Pediatr Emerg Care 22:247–249
19. Melendez E, Bachur R (2009) Serious adverse events during procedural sedation with ketamine. Pediatr Emerg Care 25:325–328
20. Slonim AD, Ognibene FP (1998) Sedation for pediatric procedures using ketamine and midazolam, in a primarily adult intensive care unit: a retrospective evaluation. Crit Care Med 26:1900–1904
21. Deng XM, Xiao WJ, Luo MP et al (2001) The use of midazolam and small-dose for sedation and analgesia during local anesthesia. Anesth Analg 93:1174–1177
22. Tobias JD, Leder M et al (2011) Procedural sedation: a review of sedative agents, monitoring and management of complications. Saudi J Anaesth 5:395–410