г. Томск, пр. Фрунзе 119е, 634021
← к списку

Результаты применения различных минимально-инвазивных технологий в лечении камней нижней почечной чашечки размерами 1-2 см: проспективное рандомизированное исследование

175 пациентов были рандомно разделены на 5 групп: пациенты подвергались процедуре РИРХ, микро-ПНЛ, ультра-мини ПНЛ, мини-ПНЛ, стандартной ПНЛ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ КАМНЕЙ НИЖНЕЙ ПОЧЕЧНОЙ ЧАШЕЧКИ РАЗМЕРАМИ 1-2 СМ: ПРОСПЕКТИВНОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

 

Abdulmecit Yavuz1, Muhammet Fatih Kilinc2 и Goksel Bayar3.

1 Отделение урологии. Частная больница Iskenderun Gelisim. Стамбул. Турция.

2 Отделение урологии. Учебно-исследовательская больница Анкары. Анкара. Турция.

3 Отделение урологии. Учебно-исследовательская больница Martyr Prof Dr Ilhan Varank Sancaktepe. Стамбул. Турция.

Резюме

ЦЕЛЬ: Сравнить эффективность, безопасность и полную стоимость методов ретроградной интраренальной хирургии (РИРХ) и перкутанной нефролитотомии (ПНЛ) при удаоении камней нижней почечной чашечки размерами от 1 до 2 см.

МЕТОДЫ. Было проведено проспективное рандомизированное исследование. В общей сложности 175 пациентов были случайным образом разделены на пять групп по 35 пациентов в каждой: пациенты группы А подвергались процедуре РИРХ, группы В – микро-ПНЛ, группы С – ультра-мини ПНЛ, группы D – мини-ПНЛ, а группы Е – стандартной ПНЛ. Между группами сравнивались такие показатели: время операции и рентгеноскопии, длительность пребывания в стационаре, показатель отсутствия камней (ПОК), осложнения, потребность проведения вторичной уретеролитотрипсии и стоимость лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Всего 168 пациентов были включены в окончательный анализ. ПОК составил 76%, 77%, 90,1%, 94,1% и 94%; средняя продолжительность пребывания в стационаре – 1; 1,5; 2; 2 и 3 дня была при РИРХ, микро-, ультра-мини, мини и стандартной ПНЛ соответственно (р <0,001). Средние общие затраты на вмешательства для каждого вида составили 1250, 962, 695, 632 и 619 долл. США, а средний период до возвращения к активной жизни составил 3,9;  4,5;  6,5;  9,3 и 13,5 дней при выполнении  РИРХ, микро-, ультра-мини, мини- и стандартной ПНЛ соответственно (р < 0,001).

ВЫВОДЫ: ПОК в лечении камней нижней почечной чашечки был выше при выполнении ультра-мини, мини и стандартной ПНЛ, чем при микро-ПНЛ и РИРХ. Кроме того, пациенты должны быть проинформированы о результатах всех предлагаемых  процедур. С увеличением инвазивности лечения стоимость процедуры уменьшается, однако время пребывания в стационаре  и средний период до возвращения к активной жизни увеличиваются.

Ключевые слова: Анализ затрат. Камень нижней почечной чашечки. Перкутанная нефролитотомия. Ретроградная интраренальная хирургия. Показатель отсутствия камней.

 Автор для переписки

Goksel Bayar, MD

Отделение урологии. Учебно-исследовательская больница Martyr Prof Dr Ilhan Varank Sancaktepe, Mehmet Akif Ersoy Cd. №7, 34785 Sancaktepe, Стамбул (Турция)

goxelle@yahoo.com

Принято к публикации: 21 октября 2019

 ВВЕДЕНИЕ

Частота встречаемости мочекаменной болезни на протяжении всей жизни составляет около 15% (1). Нижняя чашечка является наиболее распространенным местом, где встречаются почечные камни (2). Поскольку анатомические факторы препятствуют самопроизвольному отхождению камня из этой зоны, необходимость в лечении камней чаще встречается именно при этом их расположении (3). Европейская ассоциация урологов (ЕАУ) предлагает перкутанную нефролитотомию (ПНЛ) для лечения камней размером более 2 см и ударно-волновую дистанционную литотрипсию (ДЛТ) или ретроградную интраренальную хирургию (РИРХ) при камнях размером менее 1 см в качестве метода выбора, однако, дискуссия относительно лучшего варианта лечения при камнях среднего размера (от 1 см до 2 см), расположенных в нижней почечной чашечке, продолжается (3).

Медицинские расходы делятся на две составляющие: прямые и косвенные. Прямые расходы включают в себя все медицинские затраты (например, на лекарства, больничную койку, все одноразовые и многоразовые материалы, использованные во время операции), косвенные расходы включают потерю рабочих дней для пациента (4). В настоящее время стремление системы здравоохранения и самого пациента – максимально сжатые сроки пребывания в стационаре, более скорый возврат к работе, оптимальная эффективность финансовых затрат на лечение, а также высокая частота успешных операций (5,6).

Целью данного исследования было сравнение эффективности, безопасности и анализ полной стоимости (прямой и непрямой) для РИРХ и всех видов ПНЛ в лечении камней нижней почечной чашечки размером от 1 см до 2 см среди населения Турции с точки зрения системы здравоохранения Турции.

 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

 Исследуемая группа и дизайн

Информированное письменное согласие было получено от всех пациентов, местный комитет по этике Учебно-исследовательской больницы Анкары одобрил проведение данного исследования. Это исследование строилось на проспективной рандомизированной модели.  Исследование проводилось в период с января 2017 года по декабрь 2017 года в одном медицинском центре, в него были включены пациенты, у которых был камень в нижней почечной чашечке размером от 1 см до 2 см.

Критериями исключения были: единственная или аномальная (подковообразная или тазовая) почка, почечная недостаточность, беременность, возраст моложе 18 лет и старше 75 лет, инфекции мочевыводящих путей, рентгенонегативный камень, имеющиеся в анамнезе метаболические нарушения (цистинурия, почечный тубулярный ацидоз и т.д.), а так же наличие мочеточникового стента или нефростомы перед операцией. Пациенты, которые принимали антитромботические препараты, не подвергались даже РИРХ для предотвращения предвзятости исследования. Это исследование зарегистрировано в ClinicalTrials.gov, номер NCT03614247.

Все процедуры были выполнены одной хирургической бригадой. Уролог, который выполнял операции, имел опыт в проведении всех процедур. Все образцы мочи пациентов до операции были стерильными. Радиологические исследования включали ультразвуковое исследование мочевой системы и неконтрастную спиральную компьютерную томографию. Площадь поверхности камня была рассчитана с использованием двух измерений (высота умноженная ширину умноженная на 0,25 и умноженная на коэффициент ϖ). В случае наличия нескольких камней дополнительно рассчитывался совокупный размер камней.

Использовались следующие инструменты: нефроскоп 24 Fr для стандартных ПНЛ (Karl Storz, Туттлинген, Германия), 12 Fr для мини-ПНЛ (Karl Storz, Туттлинген, Германия), 7,5 Fr для ультра-мини ПНЛ (Karl Storz, Туттлинген, Германия) и 4,8 Fr для микро-ПНЛ (PolyDiagnost, Пфаффенхофен, Германия). Гибкие инструменты (гибкий цистоскоп или уретероскоп) не использовались. При  стандартной и мини-ПНЛ фрагментация камня производилась с помощью пневматического, ультразвукового или лазерного литотриптера;  при ультра-мини ПНЛ и микро-ЧНЛ использовался только лазер.

По окончании стандартной ПНЛ всем пациентам была установлена нефростома. Нефростомическая трубка не устанавливалась ни одному пациенту из тех, которым проводили мини-, ультрамини или микро-ЧНЛ. При необходимости устанавливали двойной J-стент или мочеточниковый катетер (например, при перфорации почечной лоханки, оставленном камне, миграции камня в мочеточник). При РИРХ диагностическая уретероскопия производилась с помощью полужесткого уретероскопа 6/7,5 Fr (Richard Wolf, Книттлинген, Германия). При выполнении основной процедуры использовали гибкий уретероскоп 7.5 Fr (Flex X2, Karl Storz, Туттлинген, Германия). Камни были фрагментированы с использованием лазера Holmium: YAG (272 микрона).

Стоимость процедуры в каждом случае включала одноразовые материалы (например, проводник, нефростомическую трубку, уретральный катетер, комплект чехлов, перчатки), специальные материалы (кожух для РИРХ, буж для микро-ПНЛ и ультрамини-ПНЛ), лекарства (например, антибиотики, жидкости для тнфузии, анальгетики), суточную стоимость койки в палате стационара (включая также койку в отделениях интенсивной терапии), переливание крови, затраты на извлечение двойного J-стента и стоимость эндоскопа. Стоимость одного послеоперационного койко-дня в Турции является стандартной (приблизительно 20 долларов США). Ежедневная стоимость койко-места в Национальной системе здравоохранения Турции была принята из расчета приблизительно 10% от месячной минимальной заработной платы, и этот показатель рекомендован к использованию для всех врачей, работающих в различных системах медицинского страхования.

Стоимость одного койко-дня  в отделении интенсивной терапии (приблизительно 200 долларов США в день) также оплачивается Национальной системой здравоохранения Турции и была добавлена при учете затрат, а средние затраты на инструменты, использованные для проведения операции, были рассчитаны с использованием данных за предыдущие пять лет. Расходы на инструмент включали покупку и ремонт. Число случаев использования  в жизненном цикле инструмента составило 500 для стандартной ПНЛ, 200 для мини-ПНЛ, 100 для ультра-мини-ПНЛ, 70 для микро-ПНЛ и 35 для гибкого уретероскопа. Общие затраты включают стоимость вмешательства плюс среднюю стоимость эндоскопа на один случай.

 

Оценка результатов

Первичными результатами были показатель отсутствия камней и стоимость лечения, а вторичными результатами были время до возвращения к повседневной деятельности и продолжительность пребывания в стационаре. Время до возвращения пациента к повседневной деятельности определялась по самоотчёту пациента. Ежедневная жизненная активность определялась как способность пациента работать на полную мощность на том же уровне, что и до операции, отсутствие умеренной или сильной боли и ограничения движений. Кроме того, время снижения общей работоспособности из-за выраженных симптомов со стороны нижних мочевых путей при возвращении к работе было добавлено к общей продолжительности времени до возвращения к нормальной активности.

Время, необходимое для установки мочеточникового катетера и укладки пациента, было включено в общее время операции. Отсутствие камней определялось как полное отсутствие резидуального камня или отсутствие клинически значимого камня (£ 3 мм), что определялось неконтрастной компьютерной томографией спустя 3 месяца после последней операции. Дополнительные вмешательства включали полужесткую уретероскопию при камн мочеточника. Осложнения оценивались в соответствии с классификацией Clavien. Осложнения, классифицируемые как уровень 2 по Clavien и выше, были включены в анализ.

Статистический анализ

Сравнивались следующие показатели: средний возраст, индекс массы тела, площадь поверхности камня, время операции, время рентгеноскопии, продолжительность пребывания в стационаре, время возврата к нормальной повседневной деятельности, стоимость процедуры, ПОК и частота осложнений. Интервал времени пребывания в стационаре не имел нормального распределения, поэтому оценивался средний интервал длительности госпитализации. Согласно анализу, распределение в каждой группе лечения было нормальным, и стандартное отклонение составляло 10. Ожидаемая истинная разница в уровне успешности операции составляла 10%. Вероятность ошибки типа I была равна 0,05, связанной с проверкой этой нулевой гипотезы. Поэтому нам нужно было изучить 32 субъекта в каждой группе, чтобы иметь возможность отвергнуть нулевую гипотезу о том, что показатели хирургического успеха в каждой группе были равны с вероятностью 0,8.

Расчетный процент пациентов, которые не будут доступны для последующего наблюдения, оценивался в 10%. Наконец, размер выборки составил 35 случаев в каждой группе. Все участники были стратифицированы с помощью сгенерированных компьютером псевдослучайных чисел в соответствии с видом хирургического вмешательства. Статистический анализ был выполнен с использованием Статистического пакета для социальных наук (SPSS, Чикаго, Иллинойс) версии 17 для Windows. Для сравнения групп использовались односторонние тесты хи-квадрат ANOVA и Пирсона. Для post-hoc анализа выполняли тест Tukey. Разница между показателями считалась значимой при р менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ 

После исключения семи пациентов, которые не были прооперированы или оказались недоступными для последующего наблюдения, в окончательный анализ были включены 168 пациентов (Рисунок 1). Средний возраст пациентов составил 45,4 ± 13 (18–75), индекс массы тела – 25,1 ± 3 (19–34), площадь поверхности камня – 417 ± 132 (157–628). Пациенты находились под наблюдением не менее трех месяцев.

Сравнение периоперационных характеристик пациентов всех групп показано в Таблице I. Средний возраст, пол, сторона расположения камня, индекс массы тела и площадь поверхности камня были одинаковыми и статистически не отличались между группами (р > 0,05 для всех). Время операции в группе микро-ПНЛ было намного больше, чем в других группах (р = 0,001), а время рентгеноскопии было короче в групко-деньпе РИРХ, чем в других группах (р = 0,001).

ПОК был ниже в группах РИРХ и микро-ПНЛ, чем в других группах (р = 0,001); таким образом, количество сессий было ниже в группах ультра-мини, мини- и стандартной ПНЛ. Средний кой был самым коротким в группе РИРХ и наибольшим в группе стандартной ПНЛ (р = 0,001). Среднее пребывание в стационаре составило 2 дня для группы мини-ПНЛ и 3 дня для группы стандартной ПНЛ, но пациенты с осложнениями (кровотечение у 1 пациента и сепсис у 1) увеличили среднюю продолжительность пребывания в стационаре: 3,1 ± 2,1 дня в группе мини-ПНЛ и 6,2 ± 0,6 в группе стандартной ПНЛ.

Уретеролитотрипсия как дополнительная процедура была выполнена семи пациентам (4%) для удаления остаточного камня мочеточника. Общее количество дополнительных уретеролитотрипсий было одинаковым во всех группах (р = 0,42). Средняя продолжительность времени, в течение которого пациент возвращался к повседневной деятельности, была самой короткой в группе РИРХ и самой длинной в группе стандартной ПНЛ (Таблица 2). Была выявлена статистически значимая разница между всеми группами, кроме групп микро- и ультра-мини ПНЛ, и эта разница линейно увеличивалась (Рисунок 2).

 Таблица 1. Периоперационные характеристики пациентов.

 

РИРХ

Микро-ПНЛ

Ульртамини-ПНЛ

Мини-ПНЛ

Стандартная ПНЛ

Значение р

Количество пациентов, n

33

35

33

34

33

 

Средний возраст (годы) ± СО

48,1±13,1

42,8±13,5

45,2±12,7

42,3±12,7

49,2±10,9

0,112

Пол (мужчины), %

20 (60)

19 (54)

22 (67)

18 (53)

17 (51,5)

0,580

Сторона (справа),%

16 (48,5)

20 (57)

13 (39,4)

18 (53)

15 (45,5)

0,640

Средний ИМТ (кг/м²) ± СО

25,4±2,8

25,1±3

24,5±2,6

24,6±3,7

25,9±2,9

0,386

Средняя площадь поверхности камня (мм²) ± СО

401±85

424±164

407±177

415±82

435±126

0,852

Среднее время операции (минуты) ± СО

60,7±13

109±31**

63,2±21

61,6±18,5

66±14,4

<0,001*

Среднее время рентгеноскопии (секунды) ± СО

34,3±22,4†

127±80

108±60

104±38

102±24

<0,001*

*: разница достоверна, p меньше 0,05,

**: результат хуже, чем другие, по анализу POST-HOC,

†: результат лучше, чем другие, по анализу POST-HOC.

Таблица 2. Послеоперационные характеристики пациентов.

 

РИРХ

(n:33)

Микро-ПНЛ

(n:35)

Ультрамини-ПНЛ

(n:33)

Мини-ПНЛ

(n:34)

Стандартная ПНЛ

(n:33)

Значение р

Показатель отсутствия камней на третий месяц, %

76%

77%

90,1%†

94,1%†

94%†

<0,001*

Количество сессий ± СО

1,5±0,8**

1,22±0,7

1,03±0,5

1±0,4

1,06±0,4

<0,001*

Средняя продолжительность пребывания в стационаре (день) ± (мин-макс)

1 (0,5-3)

1,5 (1-4)

2 (1-6)

2 (1-14)

3 (2-16)**

<0,001*

Вторичная уретеролиторипсия (%)

3(9)

2(5,7)

1(3)

1(3)

0(0)

0,422

Среднее время возвращения к нормальной повседневной жизни (день) ± СО

3,9±2,5†

4,5±3,6†

6,5±3,5

9,3±6,2**

13,5±4**

<0,001*

Средняя стоимость процедуры ($) ± СО

1250±505**

962±365

695±258†

632±314†

619±242†

<0,001*

Показатель осложнений, (класс ≥2 по Clavien) (%)

6%

8,5%

6%

8,8%

6%

0,964

*: разница достоверна, p меньше 0,05,

**: результат хуже, чем другие, по анализу POST-HOC,

†: результат лучше, чем другие, по анализу POST-HOC.

Рисунок 1. Блок-схема участников исследования.

 

Таблица 3. Затраты на каждую единицу расходов ($).

 

РИРХ

Микро-ПНЛ

Ультрамини-ПНЛ

Мини-ПНЛ

Стандартная ПНЛ

Расходные материалы (одноразовые)

255,5

269,4

307,7

302,6

272,4

Специальные материалы

294,6

198,1

45,5

0

0

Литотриптер (лазерное волокно, пневматический или ультразвуковой зонд)

125

125

125

78,6

32,6

Медикаменты

62,5

47,3

40,6

43,8

54,5

Общая стоимость койки (ежедневная стоимость палаты плюс отделение интенсивной терапии)

82,4

114,2

72,2

123,5

191

Переливание крови

0

0

0

47

48,5

Извлечение двойного J-стента

130

8

4

4

0

Эндоскоп / на 1 случай

300

200

100

32,5

20

Всего

1250

962

695

632

619


 

Средняя стоимость была самой высокой в группе РИРХ, в группе микро-ПНЛ стоимость была ниже, чем в группе РИРХ, но выше, чем в других группах, и не было обнаружено статистической значимой разницы между группами ультра-мини, мини- и стандартной ПНЛ (Таблица 3) (Рисунок 3).

Частота осложнений была одинаковой во всех группах (р = 0,96). Переливание крови было выполнено двум (5,8%) пациентам после мини-ПНЛ и двум пациентам (6%) после стандартной ПНЛ. Уросепсис развился у двух пациентов (6%) в группе РИРХ, трех пациентов (8,5%) в группе микро-ПНЛ и одного пациента (3%) в группе ультра-мини ПНЛ. Длительное дренирование и установка двойного J-стента потребовалась одному пациенту (3%) в группе ультра-мини ПНЛ и одному пациенту (2,9%) в группе мини-ПНЛ.

 ОБСУЖДЕНИЕ

ПНЛ была впервые описана в 1976 году Fernstrom с соавт. (7), далее появились мини-ПНЛ (1998), микро-ПНЛ (2011) и ультра-мини-ПНЛ (2013) (8-10). Первый опыт РИРХ с помощью гибкого уретероскопа был описан Marshall в 1964 г. (11). Благодаря разработке волоконно-оптических световодов, механизмов отклонения зондов и унификации ирригационного рабочего канала стала возможна литолапаксия (12). Эти технологические достижения привели к созданию миниатюрного гибкого уретероскопа в комплекте с более тонким инструментом и адекватным рабочим каналом (5).

Выбор метода удаления камней среднего размера (между 1 см и 2 см), расположенных в нижней почечной чашечке, осуществляется в зависимости от наличия различных неблагоприятных факторов (длинная или узкая шейка чашечки или сложный угол между шейкой чашечки и лоханкой). В случаях, когда неблагоприятные факторы отсутствуют, могут быть выполнены ДЛТ, РИРХ или ПНЛ, тогда как РИРХ и ПНЛ являются методами первого выбора, а ДЛТ является вторым вариантом выбора в тех случаях, когда эти факторы присутствуют (3). В течение многих лет ДЛТ считалась основным методом удаления камней из нижней чашечки, но уровень ПОК был низким, и врачи начали искать новые варианты лечения (13,14). ПНЛ и РИРХ имеют более высокие ПОК, чем ДЛТ, особенно в тех случаях, когда присутствуют указанные выше неблагоприятные факторы (15).

Сообщалось, что ПОК при первично выполненной РИРХ составляет примерно 60–65%, а среднее число процедур – 1,18–1,32. (5,16,17). В этом исследовании ПОК составил 76% для РИРХ, а среднее количество процедур составило 1,5. Показатель ПОК при микро-ПНЛ по литературным данным составляет 83%, при ультра-мини-ПНЛ – 87%, при мини-ПНЛ – 92% и при стандартной ПНЛ – 89,4% (6,18-20). Эти результаты, опубликованные в современной литературе, аналогичны нашим результатам. Высокий показатель ПОК для первого вмешательства важен, потому что повторные попытки, как продемонстрировано в этом исследовании, увеличивают затраты.

Чем дольше пациент находится в стационаре, тем больше вероятность возникновения осложнений (например, внутрибольничной инфекции, ненадлежащего ухода). Эти осложнения, в свою очередь, приводят к еще более длительному пребыванию в больнице и более высокой стоимости лечения (21). Среднее пребывание в стационаре для РИРХ составляет 1–2 дня по сравнению с 1,1–2,4 дня для микро-ПНЛ, 1,4–2,2 дня для ультра-мини-ПНЛ, 1,6–2,3 дня для мини-ПНЛ и 2,5–8,3 дня для стандартной ПНЛ (6,19,22-27). Эти результаты похожи на наши выводы. Результаты настоящего исследования показали, что чем выше степень инвазивности, тем дольше пациент остается в стационаре. Рутинная нефростомическая трубка устанавливалась всем пациентам, перенесшим стандартную ПНЛ. Нефростома удалялась через один день, за исключением случаев гематурии, или при отсутствии гидронефроза при перекрытии нефростомической трубки.

Длительное подтекание мочи после удаления нефростомической трубки наблюдалась у трех пациентов, во всех случаях эти симптомы самостоятельно проходили без установки двойного J-стента, но эти три пациента оставались в стационаре еще на один день. Длительный койко-день у больных с нефростомической трубкой может быть основной причиной более длительного пребывания в стационаре в группе стандартной ЧНЛ. Стоимость одного койко-дня была равна 20 долларам США, что составляет примерно 10% от минимальной месячной заработной платы в Турции, и хотя этот показатель ниже, чем в других странах, другие расходы были схожими с показателями других государств, поскольку одноразовые материалы и эндоскопы импортируемы. С точки зрения прямых затрат это может свидетельствовать в пользу инвазивных процедур. Ежедневная стоимость койки отделения интенсивной терапии в Турции составляет приблизительно 200 долларов, таким образом, развитие сепсиса, требующее госпитализации в отделение интенсивной терапии, может значительно увеличить как стоимость койко-дня, так и стоимость лекарств.

Рисунок 2. Показатели времени возврата к повседневной активности

 

В Германии 426 из 150 000 человеч, имеющих медицинскую страховку, не выходят на работу в рабочие дни из-за мочекаменной болезни, а среднее количество пропущенных рабочих дней составляет 96,6 (28). Пропуск рабочего дня – это косвенные затраты с точки зрения потери трудоспособности и заработка (4). Однако в современной литературе приводятся противоречивые данные, касающиеся продолжительности времени, которое требуется пациенту, чтобы вернуться к повседневной деятельности. Например, Demirbas с соавт. (29) сообщили о 11,26 днях при ультрамини-ПНЛ, а Xun и др. (30) сообщили о 5,76 днях при стандартной ПНЛ. Мы считаем, что разница в результатах связана с особенностями местных условий.

Со своей стороны, мы рекомендовали пациентам как можно скорее вернуться к обычной ежедневной активности: в этом исследовании среднее время возврата к ежедневной активности для РИРХ составляло 3,9 дня и 13,5 дня для стандартной ПНЛ (таблица 2). Однако обычная установка нефростомической трубки увеличивает время до возвращения к ежедневной активности на 4,2 дня (29). В данном исследовании время возврата к ежедневной активности для группы ПНЛ было на четыре дня больше, чем для группы мини-ПНЛ. Мы не можем рассчитать финансовые потери из-за пропущенных дней работы, потому что ежедневные заработки у каждого пациента разные. Однако мы можем сказать, что повышение инвазивности вмешательства увеличивает косвенные затраты, если мы принимаем как данность, что ежедневный заработок для каждой группы пациентов одинаков.

Стоимость каждой процедуры может варьировать в зависимости от страны и системы здравоохранения (28). Например, средняя стоимость РИРХ в Германии составляет 951 доллар, а в Великобритании – 1398 долларов. Ультра-мини ПНЛ в Германии стоит 562 доллара, а в Великобритании такая же процедура стоит 749 долларов (6). Результаты настоящего исследования показали, что в Турции стоимость тех же вмешательств находится между показателями систем здравоохранения Германии и Великобритании. В этом исследовании стоимость РИРХ была выше всех типов ПНЛ, из-за использования мочеточникового кожуха и установки двойного J-стента: стоимость извлечения стента также должна учитываться.

Кроме того, стоимость эндоскопа снижалась с увеличением инвазивности. Стоимость использования эндоскопа для одного случая составляла приблизительно 300 долларов США при РИРХ и 20 долларов США при стандартной ПНЛ. В течение периода исследования новый гибкий уретерореноскоп использовался в 35 случаях, и не было замечено, что он пострадал от какого-либо повреждения, требующего ремонта. В конце периода стоимость была рассчитана как 300 $ за случай. Schoenthaler с соавт. (6) сообщили, что стоимость этого эндоскопа при выполнении одного вмешательства составила 261 $ в Германии и 477 $ в Великобритании. Следовательно, стоимость использования гибкого уретерореноскопа составляет наибольшую долю от общей стоимости лечения. Микро-ПНЛ стоила дороже, чем другие виды ПНЛ, потому что микро-ПНЛ может быть выполнена только с помощью лазерного волокна, требует в среднем 1,1 сеанса для каждой процедуры и требует использования уникальных наборов одноразовых инструментов (например, пункционная игла и буж).

Если обобщить, это исследование представляет подробный анализ экономической эффективности. Эндо-урологические процедуры, как и другие операции, приводят к социально-экономическим издержкам. Финансовые и социальные затраты на пропущенные рабочие дни могут быть более значительными, чем прямые затраты на процедуры.

Высокая стоимость эндоскопа может считаться ограничением этого исследования. В частности, стоимость гибкого уретроскопа и микроперкутанного набора может быть выше. Увеличение частоты проведения этих операций в вашей клинике может снизить стоимость использования эндоскопа для каждого конкретного пациента. Кроме того, не учитывались единицы Хаунсфилда, а анализ состава камней не был полным, что также является потенциальным ограничением этого исследования. Рандомизированный характер настоящего исследования не позволил включать УВЛ в качестве варианта лечения по этическим принципам (обязательство исследовать благоприятные факторы и избегать отвлечения на пациентов, которые, вероятно, не принесут пользы исследованию), и, возможно, помешал более тщательному подбору пациента с точки зрения особенностей анатомии чашечек.

 ВЫВОДЫ

ПОК был выше в группах пациентов, перенесших ультрамини-, мини- и стандартную ПНЛ, чем группах микро-ПНЛ и РИРХ. Мини- и стандартная ПНЛ имеют более высокие показатели длительности пребывания в стационаре и времени до возвращения к работе; РИРХ и микро-ПНЛ оказались более дорогими по оценке турецкой системы здравоохранения. Прежде чем выбрать вариант лечения, эта информация должна быть предоставлена пациентам, которые, с одной стороны, из-за обеспокоенности стоимостью смогут выбрать инвазивные процедуры,  а с другой, при желании  поскорее возобновить нормальную повседневную деятельность из-за личных финансовых проблем, могут выбрать менее инвазивные процедуры.

 ССЫЛКИ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДЛЯ ПРОЧТЕНИЯ РАБОТЫ

(* вызывают интерес, ** вызывают особый интерес)

1. Long LO, Park S. Update on Nephrolithiasis Management. Minerva Urol Nefrol. 2007; 59: 317-325.

2. Donaldson JF, Lardas M, Scrimgeour D, Stewart F, MacLennan S, Lam TB, et al. Systematic re- view and meta-analysis of the clinical effective- ness of shock wave lithotripsy, retrograde intrarenal surgery, and percutaneous nephrolithotomy for lower-pole renal stones. Eur Urol. 2015;67:612-6.

3. Turk C, Neisius A, Petrik A, Seitz C, Skolarikos A, Thomas K. European Association Of Urology Guidelines on Urolithiasis 2018. Available at: http://uroweb.org/guideline/urolithiasis.

4. Boccuzzi S.J. Indirect Health Care Costs. In: Weintraub W.S. (eds) Cardiovascular Health Care Economics. Contemporary Cardiology. Humana Press, Totowa, NJ; 2003. p. 63-79.

5. * Pan J, Chen Q, Xue W, Chen Y, Xia L, Chen H, et al. РИХН versus mPCNL for single renal stone of 2–3 cm: clinical outcome and cost-effective analysis in Chinese medical setting. Urolithiasis. 2013 Feb;41(1):73-8.

6. * Schoenthaler M, Wilhelm K, Hein S, Adams F, Schlager D, Wetterauer U, et al. Ultra-mini PCNL versus flexible ureteroscopy: a matched analysis of treatment costs (endoscopes and disposables) in patients with renal stones 10-20 mm. World J Urol. 2015 Oct;33(10):1601-5.

7. Fernstrom I, Johannsson B. Percutaneous pyelo- lithotomy. A new extraction technique. Scand J Urol Nephrol 1976; 10:257-9.

8. Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, Docimo SG. Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children: experience with a new technique. Urology; 1998: 52(4): 697-701.

9. Desai MR, Sharma R, Mishra S, Sabnis RB, Stief C, Bader M (2011) Single-step percutaneous nephrolithotomy (microperc): the initial clinical report. J Urol 2011; 186(1):140-145.

10. Desai J, Zeng G, Zhao Z, Zhong W, Chen W, Wu W. A novel technique of ultra-mini-percutaneous nephrolithotomy: introduction and an initial expe- rience for treatment of upper urinary calculi less than 2 cm. Biomed Res Int. 2013;2013:490793.

11. Bagley DH. Active versus passive deflection in flexible ureteroscopy. J Endourol, 1 (1987), pp. 15-18.

12. Grasso M, Bagley D. A 7.5/8.2 F actively deflec- table, flexible ureteroscope: a new device for both diagnostic and therapeutic upper urinary tract endoscopy. Urology, 43 (1994), pp. 435-441.

13. ** Albala DM, Assimos DG, Clayman RV, Denstedt JD, Grasso M, Gutierrez-Aceves J, et al. Lower pole I: a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower pole nephrolithia- sis- initial results. J Urol 2001;166:2072-80.

14. ** Obek C, Onal B, Kantay K, Kalkan M, Yalcin V, Oner A, et al. The efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for isolated lower pole calculi compared with isolated middle and upper caliceal calculi. J Urol 2001;166:2081-5.

15. Torricelli FC, Marchini GS, Yamauchi FI, Da- nilovic A, Vicentini FC, Srougi M, et al. Impact of renal anatomy on shock wave lithotripsy outcomes for lower pole kidney stones: results of a prospective multifactorial analysis controlled by computerized tomography. J Urol. 2015 Jun;193(6):2002-7.

16. ** Zhang Y, Wu Y, Li J, Zhang G. Comparison of Percutaneous Nephrolithotomy and Retrograde Intrarenal Surgery for the Treatment of Lower Calyceal Calculi of 2-3 cm in Patients With Solitary Kidney. Urology. 2018 Feb 22. pii: S0090- 4295(18)30164-X.

17. * Aboutaleb H, El-Shazly M, Badr Eldin M. Lower pole midsize (1-2 cm) calyceal stones: outcome analysis of 56 cases. Urol Int. 2012;89(3):348-54.

18. ** Sabnis RB, Ganesamoni R, Doshi A, Ganpu- le AP, Jagtap J, Desai MR. Micropercutaneous nephrolithotomy (microperc) vs retrograde intra- renal surgery for the management of small renal calculi: a randomized controlled trial. BJU Int 2013;112:355-61.

19. * Bozkurt OF, Resorlu B, Yildiz Y, Can CE, Unsal Retrograde intrarenal surgery versus percu- taneous nephrolithotomy in the management of lower-pole renal stones with a diameter of 15 to 20 mm. J Endourol 2011;25:1131-5.

20. * Parikh KP, Jain RJ, Kandarp AP. Is retrograde in- trarenal surgery the game changer in the manage- ment of upper tract calculi? A single-center single-surgeon experience of 131 cases. Urol Ann. 2018 Jan-Mar;10(1):29-34.

21.* Kandemir A, Guven S, Balasar M, Sonmez MG, Taskapu H, Gurbuz R. A prospective randomized comparison of micropercutaneous nephrolitho- tomy (Microperc) and retrograde intrarenal surgery (РИХН) for the management of lower pole kidney stones. World J Urol. 2017;35:1771-1776.

22. * Fayad AS, Elsheikh MG, Ghoneima W. Tubeless mini-percutaneous nephrolithotomy versus retro- grade intrarenal surgery for камни нижней почечной чашечки of <2 cm: A prospective randomised controlled study. Arab J Urol. 2016 Nov 29;15(1):36-41.

23. ** Borghans I, Hekkert KD, den Ouden L, Cihan- gir S, Vesseur J, Kool RB, et al. Unexpected- ly long hospital stays as an indicator of risk of unsafe care: an exploratory study. BMJ Open. 2014;5;4:e004773.

24. * Lee JW, Park J, Lee SB, Son H, Cho SY, Jeong H. Mini-percutaneous Nephrolithotomy vs Retro- grade Intrarenal Surgery for Renal Stones Larger Than 10 mm: A Prospective Randomized Contro- lled Trial. Urology. 2015 Nov;86(5):873-7.

25. ** Huang WY, Wu SC, Chen YF, Lan CF, Hsieh JT, Huang KH. Surgeon volume for percutaneous nephrolithotomy is associated with medical costs and length of hospital stay: a nationwide popu- lation-based study in Taiwan. J Endourol. 2014 Aug;28(8):915-21.

26. * Karakan T, Kilinc MF, Bagcioglu M, Doluoglu OG, Yildiz Y, Demirbas A, et al. Comparison of ultra-mini percutaneous nephrolithotomy and micro-percutaneous nephrolithotomy in mo- derate-size renal stones. Arch Esp Urol. 2017 Jun;70(5):550-555.

27. Strohmaier WL. Economics of stone disease/ treatment. Arab Journal of Urology;2012; 10, 273-278.

28. * Mhaske S, Singh M, Mulay A, Kankalia S, Satav V, Sabale V. Miniaturized percutaneous nephro- lithotomy versus retrograde intrarenal surgery in the treatment of renal stones with a diameter <15 mm: A 3-year open-label prospective study. Urol Ann. 2018;10:165-169.

29. * Demirbas A, Resorlu B, Sunay MM, Karakan T, Karagöz MA, Doluoglu OG. Which Should be Preferred for Moderate-Size Kidney Stones? Ultramini Percutaneous Nephrolithotomy or Re- trograde Intrarenal Surgery? J Endourol. 2016 Dec;30(12):1285-1289.

30. ** Xun Y, Wang Q, Hu H, Lu Y, Zhang J, Qin B, et al. Tubeless versus standard percutaneous nephro- lithotomy: an update meta-analysis. BMC Urol. 2017;13;17:102.