Ваше имя*

Телефон*

E-mail*

Ваше сообщение*



← к списку

Применение чрескожной электроакупунктурной стимуляции при послеоперационной анальгезии после уретероскопической литотрипсии: рандомизированное контролируемое исследование

Чрескожная электроакупунктурная стимуляция (ЧЭАС) является эффективным обезболивающим средством. Китайские урологи изучили обезболивающий эффект ЧЭАС, применяя только эту методику после уретероскопической литотрипсии, в качестве дополнительного обезболивающего средства.

Цин Ту 1 · Цзяньхуй Ган1 · Джинлин Ши 1 · Хун Юй 1 · Шуанглян Хе 1 · Цзянь Чжан 2

Аннотация

Чрескожная электроакупунктурная стимуляция (ЧЭАС) является эффективным обезболивающим средством. Мы изучили обезболивающий эффект ЧЭАС, применяя только эту методику после уретероскопической литотрипсии, в качестве дополнительного обезболивающего средства. Участники исследования (n = 120) должны были перенести уретероскопическую литотрипсию гольмиевым лазером. Они были рандомизированно зачислены в группу T (ЧЭАС n = 60) или группу C (контрольную, n = 60). Участников группы Т подвергали ЧЭАС для послеоперационной анальгезии. ЧЭАС проводилась билатерально в точках Шэнью (BL23) и Йинлингкван (SP9) через 4, 8, 12 ч после операции. Повторные сеансы ЧЭАС проводились на целевых акупунктурных точках трижды в течение последующих 2 суток. Если ЧЭАС не давала обезболивающего эффекта, участникам испытания предлагали таблетки трамадола гидрохлорида в количестве 100 мг. Участники группы С принимали таблетки трамадола гидрохлорида в качестве послеоперационной анальгезии. Первичный результат применения ЧЭАС был оценен по визуальной аналоговой шкале (VAS) сразу же после операции  (T0), через 4 ч (T1), 12 ч (Т2), 24 ч (Т3) и 48 ч (Т4) после неё, оценивалось так же количество обезболивающих средств, использованных в течение 48 ч после операции. Вторично оценивались возникающие негативные реакции и концентрация в плазме серотонина (5-НТ) и вещества P (SP) в периоды T0, T1, T2, T3, T4 соответственно. Показатели визуальной аналоговой шкалы в периоды T1, T2, T3, T4 в обеих группах были ниже, чем в T0. В группе Т по сравнению с группой C, показатели визуальной аналоговой шкалы в T1 (3,68 ± 0,68 против 4,79 ± 0,82, P = 0,01), T2 (2,64 ± 0,72 против 3,92 ± 0,88, P = 0,03) и T3 (2,21 ± 0,88 против 3,38 ± 0,74, P <0,01) были ниже, общее количество потребовавшихся в течение 48 часов анальгетиков так же было значительно ниже (127,14 ± 28,46 против 415,27 ± 86,37, P <0,01). Концентрация 5-НТ в плазме в группе Т была ниже, чем в группе С в Т1 (348,54 ± 138,49 против 418,69 ± 124,68, Р = 0,03), Т2 (324,28 ± 112,73 против 398,52 ± 114,53, Р <0,01) и Т4 (309,64 ± 129,09 против 388,46 ± 115,36, P = 0,04) периоды после операции. Концентрация SP в T1 (59,38 ± 24,68 против 78,93 ± 26,32, P <0,01), T2 (49,36 ± 25,55 против 6,6,49 ± 23,57, P = 0,02) , T3 (42,19 ± 24,36 против 64,15 ± 28,16, P = 0,04), T4 (39,26 ± 19,88 против 54,64 ± 20,62, P = 0,02) периоды после операции в группе Т также была ниже, чем в группе C. Мало того, такие симптомы как головокружение (6,7 против 18,3%, Р <0,01), тошнота и рвота (11,7 против 21,7%, Р <0,01), запоры (10,0 против 20,0%, Р = 0,03) в группе Т также встречались реже. Применение только ЧЭАС было сопряжено с эффективным послеоперационным обезболиванием, уменьшением потребления послеоперационных анальгетиков, снижением концентрации альгогенного вещества в плазме и частоты побочных реакций после уретероскопической литотрипсии.

 

Ключевые слова: Чрескожная электричекая акупунктурная стимуляция, уретероскопическая литотрипсия, послеоперационная аналгезия, анальгетики.


Введение

 

Уролитиаз или мочекаменная болезнь – это заболевание мочевыводящих путей. Случаи формирования камней в мочевыводящих путях существенно участились в последнее время. В арсенале урологов есть множество способов лечения камней мочевыводящих путей. Доказано, что уретероскопическая литотрипсия с помощью гольмиевого лазера является безопасной и эффективной процедурой [1]. У нее есть ряд преимуществ, в частности небольшое количество осложнений и высокий уровень послеоперационной удовлетворенности [2]. Важность послеоперационной аналгезии может быть  несколько снижена ввиду низкой инвазивности данной операции.

На самом деле, послеоперационная боль является одним из наиболее распространенных осложнений после литотрипсии. Пациенты часто страдают от боли и нуждаются в мощных опиоидных препаратах. В течение многих лет хирурги и анестезиологи свободно использовали опиоиды для снижения боли у своих пациентов. В отличие от традиционного периоперационного обезболивания для ускоренной реабилитации после операции, как правило, рекомендуется применять стандартизованный мультимодальный анальгетический режим с использованием не-опиоидных средств и методов, позволяющих минимизировать периоперационное потребление опиоида, тем самым уменьшая побочные эффекты, связанные с опиоидами. Опиоиды обладают высокой анальгетической эффективностью, но их потребление сопровождается большим количеством побочных эффектов (например, тошнота, рвота, вялость, кишечная непроходимость, зуд и дыхательная недостаточность). Согласно статистическим данным, опиоиды приводили к 1 смерти примерно каждые 35 мин [3]. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются менее эффективными, однако, трамадол обезболивает с относительно более низким риском зависимости, вызывает меньшее количество запоров, минимальные сердечно-сосудистые побочные эффекты и дыхательную недостаточность [4, 5]. Трамадол эффективно обезболивает при умеренной послеоперационной боли [6]. Благодаря удовлетворительному уровню контроля боли и меньшему количеству неблагоприятных реакций, трамадол чаще используют с целью послеоперационной аналгезии, чем сильные опиоиды [7-9]. Чрескожная электроакупунктурная стимуляция (ЧЭАС) представляет собой новый вид терапии путем иглоукалывания, сочетающий эффект чрескожной электрической стимуляции нерва (ЧЭСН) и акупунктурную терапию. Это имеет похожий на электроакупунктурную терапию анальгетический эффект [10]. Благодаря неинвазивности, легкости в использовании, высокому уровню переносимости пациентами и другим преимуществам, клиницисты все больше ценят и используют ЧЭАС. ЧЭАС может быть эффективным послеоперационным анальгетиком, однако соответствующих исследований относительно его использования все еще недостаточно.

Основная цель исследования заключалась в изучении анальгетических эффектов ЧЭАС, использованной в качестве единственного метода послеоперационной аналгезии, в сравнении с использованием таблеток трамадола гидрохлорида после уретероскопической литотрипсии.

Методы

 

Участники 

Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией и рекомендациями по надлежащей клинической практике. Мы получили одобрение регионального комитета по этике исследований. Наше исследование одобрено Этическим комитетом исследований человека в Народной больнице Таншаня и в Онкологическом диспансере Таншаня (RMYY-YWLL-2017-1110). Все пациенты, принявшие участие в исследовании, дали свое письменное согласие. Настоящее исследование является рандомизированным контролируемым испытанием. Мы определили последовательность послеоперационной анальгезии ЧЭАС (группа Т) и таблеток гидрохлорида трамадола (группа С), рандомизация проводилась в зависимости от времени приема в блочном размере 10. Участникам, удовлетворяющим критериям и требованиям, случайным образом назначалось либо ЧЭАС, либо пероральный прием таблеток трамадола гидрохлорида с целью послеоперационной аналгезии с помощью системы рандомизации для клинических исследований с использованием соотношения 1:1. Список случайных чисел создан независимым статистом, другие исследователи знали номер блока. Независимо от этого, другой статист скрывал файл сгенерированной таблицы случайных чисел с помощью пароля и предоставил информацию о том, в какую группу попадает каждый участник. Также был определен координатор клинических исследований (ККИ). Исследователи, оценивающие показатели результатов и те, кто управлял данными и проводит статистический анализ, ничего не знали о статусе и распределении участников. Оценщикам результатов не разрешалось разговаривать с участниками и обсуждать процесс лечения. Каждый врач выполнил только одно вмешательство, чтобы предотвратить заинтересованность или преднамеренность в процессе лечении. Сами врачи не принимали участия в оценке результатов лечения.

Участники подверглись уретероскопической литотрипсии с помощью гольмиевого лазера. Критерии отбора были следующими: возраст от 18 до 70 лет, I или II степень физического статуса по критериям Американского сообщества анестезиологов (ASA). Отобранные участники должны были обладать достаточной когнитивной функцией и языковыми навыками для успешности исследования. Мы исключали участников с сопутствующими заболеваниями, проявляющимися болями (например, с ревматическим артритом, поясничной мышечной дегенерацией, протрузией позврночного диска с болями в пояснице, острым или хроническим нефритом и пиелонефритом), серьёзными системными заболеваниями, с гиперчувствительностью к исследуемым препаратам. Мы исключали участников с кардиостимулятором, тех, кто сейчас использует или длительное время использовал анальгетические препараты или другие лекарственные средства, а также тех, кто страдает неконтролируемой гипертонией, диабетом или имеют злокачественные новообразования, эпилепсию, являются беременными, кормящими или могут забеременеть в скором времени, а так же участников, вовлеченных в другие клинические испытания.  

Дизайн исследования

Седативные или нейролептические препараты не применялись до операции. После подачи в операционную  медсестра устанавливала участникам специальную внутривенную канюлю. С этого момента начинался регулярный мониторинг, в том числе температурный, ЭКГ-мониторинг, насыщение кислородом (SpO2) и не инвазивное измерение кровяного давления (НИКД). Все пациенты получали 100% кислорода в течение 3 мин до индукции анестезии. Введение анестетиков (фентанила (4 мкг/кг), этомидата (0,4 мг/кг), цисатракурия (0,15 мг/кг)) выполнялась опытными анестезиологами. Все пациенты получали пропофол и ремифентанил. Процесс индукции и поддержания общего наркоза контролировался той же автоматизированной системой замкнутого цикла. Периодически добавлялся цисатракурий для обеспечения адекватных условий операции. Прием всех анестетиков прекращался по окончании операции. Все пациенты были переведены в палату посленаркозного наблюдения (ППН), а после экстубации переводились обратно в урологическое отделение в сопровождении анестезистки.

 У участников группы T электроакупунктурная стимуляция была реализована с двух сторон в точках Шэнью [BL23, расположенной на расстоянии 1,5 кун (около 10 мм) от остистого отростка второго поясничного позвонка] и SP9 (расположенной в начале камбаловидной мышцы, между задней большеберцовей мышцей и икроножной мышцей) (рис.1). Для обеспечения электростимуляции использовался электрический стимулятор HANS LH-202. После дезинфекции кожи электроды крепились с обеих сторон в точках BL23 и SP9, выходной провод подключался к пластинкам электродов, была отрегулирована интенсивность воздействия, которая установливалась на самом высоком уровне, если пациенты могли это вытерпеть. ЧЭАС проводилась сразу после операции и через 4, 8, 12 ч после нее. ЧЭАС выполнялась повторно трижды в целевых акупунктырных точках (в 7 утра, 11 и 15 часов) в течение следующих 2 дней. ЧЭАС длилась 30 мин [11-13] с помощью волны с частотой 2/100 Гц. Интенсивность тока колебалась от 5 до 30 мА для ЧЭАС (5-10 мА для верхних конечностей, 10-30 мА для нижних конечностей и туловища). Наличие ощущений дэки (deqi) учитывалось для установления эффективности акупунктурной стимуляции. Участникам этой группы также назначали оральное плацебо (форма и цвет были похожи на таблетки трамадола гидрохлорида) по 100 мг два раза в день (8 утра, 8 вечера). Если ЧЭАС не обеспечила должного аналгетического эффекта (шкала VAS>3 балла), участник перорально принимал таблетки трамадола гидрохлорида по 100 мг (<600 мг за 24 часа). Участники группы С принимали таблетки трамадола гидрохлорида для послеоперационной аналгезии по 100 мг два раза в день (8 утра, 8 вечера). Электроды размещались с двух сторон в точках BL23 и SP9 также, как и у участников группы T, но электростимуляция не проводилась. Когда показатель по шкале VAS достигал более 3 баллов, участник перорально принимал 100 мг трамадола гидрохлорида с целью обезболивания (<600 мг в сутки).

 

Рис. 1  Расположение точек акупунктур для электрической стимуляции. BL23 Шейну [расположен на 1,5 кун (около 10 мм) от остистого отростка второго поясничного позвонка], SP9 Йинлингкван (расположен на камбаловидной мышце между задней границей большеберцовой кости и икроножной мышцей)

 

ЧЭАС осуществлялась обученными медсестрами, проводившими испытание. Они являются квалифицированными членами исследовательской группы. После этого результаты проверялись двумя врачами, представителями традиционной китайской медицины. На протяжении всего испытания участников лечили отдельно, чтобы предотвратить их общение. Им не разрешали принимать какие-либо обезболивающие препараты, за исключением предусмотренных нашим испытанием, участники, принимающие любые другие анальгетики, исключались из испытания.

 

Измерения

 

Основным первичным результатом исследования был показатель визуальной аналоговой шкалы и общее количество потребления обезболивающих средств в течение 48 часов после операции. Мы подсчитали интенсивность боли, используя простую визуальную аналоговую шкалу из 11 пунктов от 0 (отсутствие боли) до 10 (невыносимая боль). Оценки по шкале сразу после операции (T0), 4 ч (T1), 12 ч (Т2), 24 ч (Т3), 48 ч (Т4) после операции были соответственно зарегистрированы и задокументированы. Настоящая процедура проводилась хорошо обученной анестезиологической медсестрой в соответствии с интенсивностью боли у участников при проведении анестезии. Уровень боли был зафиксирован правдиво, во время процедуры запрещались любые предвзятые формулировки и наводящие вопросы. Участникам была предоставлена визуальная аналоговая шкала, респондент должен был разместить линию, перпендикулярную линии шкалы, в точке, которая иллюстрирует интенсивность их боли. В этом процессе помогала анестезистка. Количество потребляемого лекарственного обезболивающего регистрировалось каждые 24 ч после операции. Общий объем потребления лекарственного обезболивающего рассчитывался в Т4. Все побочные реакции фиксировались на протяжении всего исследования.

Вторичными результатами испытания стали частота побочных реакций и концентрация альгогенного вещества в плазме. Серотонин (5-HT) и вещество P (SP) выбраны в качестве альгогенных субстанций. У всех участников были взяты образцы венозной крови по 3 мл в T0, T1, T2, T3, T4, соответственно. Концентрацию серотонина (5-НТ) и вещества Р (SP) в плазме определяли методом ELISA (фермент-связанное иммуносорбентное исследование).

 

Статистический анализ

 

Данные обрабатывались с использованием SPSS версии 19.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Значение было выражено как среднее ± SD или как количество пациентов для всех данных. Различия между двумя группами анализировались помощью t-критерия Стьюдента. Тест Чи-квадрат использовался для анализа частоты побочных эффектов между двумя группами. Однофакторный дисперсионный анализ использовался для анализа разницы между T0 и другими временными точками. Повторные измерения использовались для анализа разницы эффекта взаимодействия между группами и временными точками. Статистически значимым считалось значение Р<0,05.

 

Результаты

 

Участники

Мы отобрали 137 участников, которым должны были провести уретероскопическую литотрипсию с помощью гольмиевого лазера в нашей клинике. Семнадцать участников (12,4%) исключили из-за несоответствия критериям или по другим причинам после подписания письменного согласия. У четырех участников были инфекционные заболевания, болезни костей или суставов на стороне стимуляции, у двоих имелись функциональные нарушения, один из участников предполагалась тяжелая интубация. Случаи операций исключались как в группе T, так и в группе C. Двое участников отказались от проведения ЧЭАС после операции в группе T, а у участника группы C была необъяснимая аллергическая реакция. Получены данные 120 участников (87,6%). Распределение рандомизированных участников показано на рисунке 2. Базовые характеристики двух групп одинаковые, нет статистически значимой разницы между демографическими данными этих двух групп (Таблица 1).

Рис. 2 Поток участников, рандомно отобранных в группу Т или группу C. ЧЭАС - чрескожная электрическая точечная стимуляция


Значения представлены как средние ± SD или как количество пациентов. AАА – Американское сообщество анестезиологов

 

Оценки по визуальной аналоговой шкале и потребление анальгетиков в течение 48 ч после операции

Оценки двух групп по визуальной аналоговой шкале в T1, T2, T3, T4 периоды были ниже чем в T0 (P<0,05). По сравнению с группой C в группе Т показатели шкалы в T1 (3,68 ± 0,68 против 4,79 ± 0,82, P = 0,01), T2 (2,64 ± 0,72 против 3,92 ± 0,88, P = 0,03) и T3 (2,21 ± 0,88 против 3,38 ± 0,74, P <0,01) были ниже. Статистические различия между группами отсутствовали в T0 и T4 (P> 0,05) (таблица 2).

Кроме того, прием анальгетиков участниками группы T был значительно ниже, чем в группе C, в первые (86,84 ± 16,44 мг против 232,68 ± 43,52 мг, Р <0,01) и вторые 24 ч (40,57 ± 9,82 мг против 182,59 ± 24,64 мг, Р = 0,02) после операции. Общее потребление обезболивающих лекарств также было значительно ниже (127,14 ± 28,46 против 415,27 ± 86,37, P <0,01) через 48 ч после операции (рис.3) (потребление таблеток трамадола гидрохлорида определено как потребление лекарственных средств, дополнительное количество от базовой дозы 200 мг).

 

Рис. 3  Сравнение потребления лекарственных анальгетиков между двумя группами (n = 60). Значения представлены как средние ± SD; * P <0,05 против 

группы C

 

Концентрация альгогенных веществ в плазме крови

 

Концентрация в плазме 5-HT в T1 (348.54 ± 138.49 против 418.69 ± 124.68, P = 0.03), T2 (324.28 ± 112.73 против 398.52 ± 114.53, P< 0.01), T4 (309.64 ± 129.09 vs. 388.46 ± 115.36, P = 0.04) периоды в группе T была ниже, чем в группе C (P< 0.05). Концентрация в плазме SP в T1 (59.38 ± 24.68 против 78.93 ± 26.32, P< 0.01), T2 (49.36 ± 25.55 против 66.49 ± 23.57, P = 0.02), T3 (42.19 ± 24.36 против 64.15 ± 28.16, P = 0.04), T4 (39.26 ± 19.88 против 54.64 ± 20.62, P = 0.02) после операции также была ниже (Таблица 3).

Побочные эффекты в виде головокружения (6,7 против 18,3%, Р <0,01), тошноты и рвоты (11,7 против 21,7%, Р <0,01), запоров (10,0 против 20,0%, Р = 0,03) в группе Т встречались реже, чем в группе C (Рис.4).

 

Обсуждение

 

Камни мочевыводящих путей являются распространенным и часто встречающимся в клинической практике заболеванием, уретероскопическая литотрипсия с помощью гольмиевого лазера имеет отличный клинический эффект и широкий спектр клинических применений [14]. Опиоиды широко используются с целью послеоперационного обезболивания, но побочные реакции, связанные с ними, нельзя игнорировать. ЧЭАС имеет болеутоляющее действие при стимуляции специфических акупунктурных точек с определенной частотой и интенсивностью, обладая при этом преимуществами в виде небольшого раздражения, высокой эффективности и легкого согласия со стороны пациентов.

Значения представлены как средние ± SD

 ВАШ Визуальная аналоговая шкала

 *P< 0.05 vs. Группа C         #P < 0.05 vs. T0

Значения представлены как средние ± SD

 5-HT серотонина, SP веществоP

 *P< 0.05 против  Группы C


Рис. 4 Сравнение побочных реакций между двумя группами (n = 60). Значения представлены как средние ± SD; * P <0,05 против группы C

Фенг и др. [15] обнаружили, что стимуляция  целевых акупунктурных точек может эффективно облегчить боль в пояснице и животе, уменьшить частоту случаев тошноты и рвоты после аборта. Хуанг и др. [16] предположил, что частота ЧЭАС в 2/100 Гц может уменьшить потребление опиоидов, а частота 100 Гц может снизить вероятность послеоперационной тошноты и рвоты. Лин и др. также утверждают, что низкочастотная стимуляция приводит к обезболиванию путем высвобождения β-эндорфина, энкефалина и орфанинов, тогда как высокочастотная стимуляция приводит к обезболиванию посредством высвобождения динорфина [17]. Метаанализ 21 рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) показал, что потребление анальгетиков для снижения послеоперационной боли среди пациентов, которым произведена ЧЭАС, ниже чем среди принимающих плацебо [18]. В дополнение к снижению периоперационного потребления опиоидов, ЧЭАС также помогает уменьшить постоперативные побочные эффекты и ускорить восстановление после анестезии [19].

Эффект обезболивания ЧЭАС тщательно изучался в последние десятилетия. Однако, основные механизмы ЧЭАС все еще остаются не вполне ясными. ЧЭАС обеспечивает импульс электрической стимуляции к целевым акупунтурным точкам с использованием электродов, расположенных на поверхности акупунктурных точек, вместо игл. ЧЭАС активирует нервные окончания или волокна и генерирует потенциалы действия [20-23]. Сигналы стимуляции могут передаваться в спинной и головной мозг, что стимулирует центральную нервную систему (ЦНС), создавая конкретные химические медиаторы для индукции соответствующих физиологических эффектов, таких как анальгезия. Общепризнанно, что активация нервных окончаний посредством механической и/или электрической стимуляции передается в различные центры регулирования критической боли в спинном и головном мозге, чтобы генерировать специфические химические медиаторы, включая эндорфины. Затем активируются пути нисходящего модулятора, что вызывает обезболивающий эффект. Например, есть данные свидетельствующие о том, что электрическая стимуляция низкой частоты (2 Гц) способствует производству и высвобождению энцефалина в ЦНС, в то время как высокочастотная (100 Гц) электрическая стимуляция способствует продуцированию и высвобождению динорфинов в спинном мозге [24]. У нас было много соображений касательно выбора частоты и интенсивности ЧЭАС. Предыдущие исследования подтвердили, что частота ЧЭАС интенсивностью 2, 100 и 2/100 Гц играет важную роль в обезболивании.

Дин Сян и др. предположил, что высокая частота (> 50 Гц) ЧЭАС существенно влияет на облегчение боли у пациентов с остеоартритом коленного сустава в сравнении с низкой частотой [25]. Однако, Бйордаль и др. в своем метаанализе предположили, что ЧЭАС интенсивностью 85 Гц является стандартной частотой для исследований ЧЭАС[26]. Никаких доказательств касательно оптимальной частоты ЧЭАС не найдено. В своем исследовании Жишун Ли и др. предположили, что стимуляция электроакупунктурой должна длится 30 мин при непрерывной волне 50 Гц, что приводит к меньшей утечке мочи у женщин с недержанием при стрессе [26], но исследователи не предоставили больше доказательств или материалов касательно выбора частоты. Мы консультировались со специалистами в сфере традиционной китайской медицины, работающими в нашей больнице, по этому вопросу. Мы выбрали дилатационную волну с частотой 2/100 Гц, но, возможно, наш выбор не был оптимальным. Оптимальное лечение и/или частоту обезболивания ЧЭАС все еще предстоит установить.

Состояние пациентов после операции по поводу камней верхнего отдела мочеточника часто сопровождается болями в области талии и живота. С точки зрения традиционной китайской медицины стимуляция BL23 может использоваться для лечения заболеваний почек и заболеваний мочеполовой системы. Иглоукалывание на BL23 может оказывать расслабляющее действие на гладкую мускулатуру мочеточника, снимать отек слизистой оболочки, вызванный камнями мочеточника, уменьшать давление в области таза и частоту тошноты и рвоты, вызванные почечной коликой. Чанг и др. предлагают инъекцию смеси Flurphen в BL 23, что может значительно облегчить болевую реакцию у пациентов, подвергшихся ESWL [27]. Парк и др. утверждают, что иглоукалывание плацентарным экстрактом в BL23 может существенно снизить интенсивность боли у пациентов с остеоартритом коленного сустава [28]. Исследования подтвердили, что стимуляция SP9 также может использоваться для лечения почечной колики, облегчение боли было существенным, а эффективность при колике составила 93,3% [29]. Это указывает на то, что акупунктурная стимуляция сама по себе обладает сильным обезболивающим эффектом. BL23 и SP9 соответственно были выбраны в качестве целевых акупунктурных точек для электростимуляции и послеоперационной анальгезии.

5-HT является возбуждающим боль агентом и может привести к гипералгезии через сложную серию механизмов развития боли. Согласно исследованиям, блокировка высвобождения 5-НТ или его активности может дать эффективный анальгетический эффект [30]. Большое количество исследований подтвердило, что SP тесно связан с возникновением и развитием боли [31-33]. SP – это нейропептид, широко распространенный в организме человека, играющий важную роль в возникновении боли. Он может вызывать боль, обеспечивая периферическую болевую стимуляцию спинного рога в спинном мозге [34]. 5-HT и SP были отобраны для определения концентрации альгогенного вещества в ходе испытания.

 

По данным нашего исследования показатель визуальной аналоговой шкалы через 4, 12 и 24 ч после операции был ниже у пациентов, перенесших ЧЭАС после операции, показатель шкалы снизился менее чем до 3 в течение 12 ч после операции. Однако, показатели шкалы между двумя группами были очень близкими, и статистическая разница существовала только в периоды T1, T2 и T3, но отсутвовала в T4. Мы связываем это с целым рядом факторов. Во-первых, по сравнению с другими операциями интенсивность боли после уретероскопической литотрипсии с помощью гольмиевого лазера была относительно низкой, а базовое значение по шкале - небольшим. Во-вторых, боль, вызванная уретероскопической литотрипсией с помощью гольмиевого лазера, в основном возникала из-за спазма мочеточника, являющегося последствием операции на мочевыводящих путях и локального воспаления, вызванного самим камнем. Когда мочеточниковый спазм уходит, боль может постепенно уменьшаться. То есть, применение обезболивающих средств можно снизить с течением времени. Но нельзя сделать вывод, что обезболивающий эффект ЧЭАС не является длительным. Участники другого исследования прошли четыре 20-минутных сеанса  электростимуляции на аппаратах Chengshan (BL57) и Erbai (EX-UE2)после геморроидэктомии (первая и вторая ЧЭАС проводились через 4 и 6 ч после операции, третья и четвертая - в 7 утра и 11 часов утра после операции). Боль уменьшалась через 2 дня после операции[35]. В-третьих, возможно, что, при оценке менее 3 баллов по визуальной аналоговой шкале, восприятие боли пациентом было не очень адекватным, а эффект анальгетического вмешательства был не очень очевидным. Количество дополнительных анальгетиков, использованных для обезболивания в первые 24 часа и в последующие 24 часа после операции при проведении ЧЭАС было намного ниже, чем среди тех, кому в качестве послеоперационной анальгезии планово назначался трамадол. Кроме того, общая потребность в трамадоле через 48 ч после операции была значительно выше в группе C. Это показало, что ЧЭАС обладает сильным обезболивающим эффектом. Случаи головокружения, тошноты или рвоты, а также запоры в группе Т были менее частыми, чем в группе С в течение 48 ч после операции. Из этого следует, что ЧЭАС может эффективно снизить частоту послеоперационных побочных реакций и улучшить уровень удовлетворенности пациентов в периоперативном лечении. Результаты настоящего исследования аналогичны результатам предыдущих исследований. В исследовании также было обнаружено, что уровни β-HT в плазме в 4, 12, 48 ч после операции у пациентов в группе T были ниже, чем у пациентов в группе C. Концентрация в плазме SP была ниже через 4, 12, 24 и 48 ч после операции. Результаты показали, что ЧЭАС может препятствовать выработке альгогенных веществ в организме, в некоторой степени блокируя механизм возникновения боли.

Ограничения

У настоящего исследования есть некоторые ограничения. Во-первых, внутренняя проверка не могла быть произведена из-за особенностей дизайна клинического исследования. Во-вторых, поскольку в обеих исследовательских группах присутствовали участники из одной и той же больницы, наши результаты не могли быть общедоступными для других больниц, несмотря на то, что обе группы были очень однородными. В-третьих, необходимо было создать контрольную группу. При разработке экспериментов мы рассматривали возможность создания плацебо контрольной группы (установка вкладок электрода на двусторонние BL23 и SP9 без электрической стимуляции, назначение перорального плацебо 100 мг два раза в день). Однако такая практика вызвала сомнения у нашей этической комиссии. Послеоперационные баллы участников по визуальной аналоговой шкале в плацебо контрольной группе могут быть значительно выше, чем у групп T и C, а лечение могло быть не таким эффективным без обезболивающих средств. Таким образом, эти участники могли пострадать и нуждаться в большом количестве обезболивающих средств по сравнению с участниками групп T и C. Кроме того, послеоперационные побочные реакции могут усиливаться, что не способствует послеоперационному восстановлению. Таким образом, большее количество крупных простых, слепых многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) является оправданным и может предоставить еще больше доказательств анальгетического эффекта ЧЭАС. Однако, может ли только ЧЭАС облегчить более сильную боль после других видов операции, таких как операция на брюшной полости, грудной клетке, ортопедическая операция и т. д. пока неизвестно.

Выводы

Плохо контролируемая послеоперационная боль может привести к нежелательным явлениям, продлить пребывание пациента в стационаре, задержать его выписку и вызвать негативное отношение пациента к системе здравоохранения. Исследование показало, что ЧЭАС может эффективно облегчить боль после уретеролитотрипсии с помощью гольмиевого лазера, уменьшить потребление послеоперационных анальгетических препаратов, концентрацию альгогенного вещества (5-НТ и СП) в плазме крови и частоту послеоперационных побочных реакций. ЧЭАС может быть эффективной альтернативной мерой послеоперационной аналгезии. В отличии от опиоидов и других неопиоидных анальгетиков она больше подходит пациентам с серьезными заболеваниями органов и систем, а так же тем, у кого имеются противопоказания к назначению опиоидных лекарственных средств. Однако следует провести более подробные исследования, чтобы найти больше доказательств эффективности послеоперационной анальгезии ЧЭАС.


Список литературы

\ 1.\ Li ZG, Zhao Y, Fan T, Hao L, Han CH, Zang GH (2016) Clini-cal effects of FURL and PCNL with holmium laser for the treat-ment of kidney stones. Exp Ther Med 12:3653–3657 

\ 2.\ Xu C, Song RJ, Jiang MJ, Qin C, Wang XL, Zhang W (2015) Flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy: a new choice for intrarenal stone patients. Urol Int 94:93–98 

\ 3.\ Manchikanti L, Helm S, Fellows B, Janata JW, Pampati V, Grider JS, Boswell MV (2012) Opioid epidemic in the United States. Pain Physician 15:ES9-38

\ 4.\ Radbruch L, Glaeske G, Grond S, Münchberg F, Scherbaum N, Storz E, Tholen K, Zagermann-Muncke P, Zieglgänsberger W, Hoffmann-Menzel H, Greve H, Cremer-Schaeffer P (2013) Topical review on the abuse and misuse potential of tramadol and tilidine in Germany. Subst Abus 34:313–320

\ 5.\ Klotz U (2003) Tramadol—the impact of its pharmacokinetic and pharmacodynamic properties on the clinical management of pain. Arzneimittelforschung 53:681–687

\ 6.\ Schnabel A, Reichl SU, Meyer-Frießem C, Zahn PK, Pogatzki-Zahn E (2015) Tramadol for postoperative pain treatment in children. Cochrane Database Syst Rev 18:CD009574

\ 7.\ Cattabriga I, Pacini D, Lamazza G, Talarico F, Di Bartolomeo R, Grillone G, Bacchi-Reggiani L (2007) Intravenous paraceta-mol as adjunctive treatment for postoperative pain after cardiac surgery: a double blind randomized controlled trial. Eur J Car-diothorac Surg 32:527–531

\ 8.\ Karanikolas M, Aretha D, Kiekkas P, Monantera G, Tsolakis I, Filos KS (2010) Case report. Intravenous fentanyl patient-controlled analgesia for perioperative treatment of neuropathic/ ischaemic pain in haemodialysis patients: a case series. J Clin Pharm Ther 35:603–608

\ 9.\ Unlugenc H, Vardar MA, Tetiker S (2008) A comparative study of the analgesic effect of patient-controlled morphine, pethidine, and tramadol for postoperative pain management after abdominal hysterectomy. Anesth Analg 106:309–312

10\.\ Gao J, Li Y (2015) Multiple functions of transcutaneous electrical acupoint stimulation in peri-anesthesia period. Zhongguo Zhen Jiu 35:269–273

11\.\ Research Group of Acupuncture Anesthesia, Peking Medical Col-lege (1973) Effect of acupuncture on the pain threshold of human skin. Chin Med J 3:151–157 (Chinese) 

12\.\ Wang JQ, Mao L, Han JS (1992) Comparison of the antinocic-eptive effects induced by electroacupuncture and transcutaneous electrical nerve stimulation in the rat. Int J Neurosci 65:117–129 \13.\ Cheing GL, Tsui AY, Lo SK, Hui-Chan CW (2003) Optimal stimulation duration of tens in the management of osteoarthriticknee pain. J Rehabil Med 35:62–68

 \14.\ Scovell JM, Link RE (2014) A nephropleural fistula complicated by distal ureteral obstruction results in tension hydrothorax after percutaneous nephrostolithotomy. Urology 84:e28–e29 

\15.\ Feng X, Ye T, Wang Z, Chen X, Cong W, Chen Y, Chen P, Chen C, Shi B, Xie W (2016) Transcutaneous acupoint electrical stimu-lation pain management after surgical abortion: a cohort study. Int J Surg 30:104–108 

\16.\ Huang S, Peng W, Tian X, Liang H, Jia Z, Lo T, He M, Feng Y (2017) Effects of transcutaneous electrical acupoint stimulation at different frequencies on perioperative anesthetic dosage, recovery, complications, and prognosis in video-assisted thoracic surgical lobectomy: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. J Anesth 31:58–65

\17.\ Lin JG, Chen WL (2008) Acupuncture analgesia: a review of its mechanisms of actions. Am J Chin Med 36:635–645 

18\.\ Bjordal JM, Johnson MI, Ljunggreen AE (2003) Transcutane-ous electrical nerve stimulation (TENS) can reduce postopera-tive analgesic consumption. A meta-analysis with assessment of optimal treatment parameters for postoperative pain. Eur J Pain 7:181–188 

19\.\ Wang H, Xie Y, Zhang Q, Xu N, Zhong H, Dong H, Liu L, Jiang T, Wang Q, Xiong L (2014) Transcutaneous electric acupoint stimulation reduces intra-operative remifentanil consumption and alleviates postoperative side-effects in patients undergoing sinusotomy: a prospective, randomized, placebo-controlled trial. Br J Anaesth 112:1075–1082

20\.\ Han JS (2003) Acupuncture: neuropeptide release produced by electrical stimulation of different frequencies. Trends Neurosci 26:17–22

21\.\ Kagitani F, Uchida S, Hotta H, Aikawa Y (2005) Manual acupunc-ture needle stimulation of the rat hindlimb activates groups I, II, and IV single afferent nerve fibers in the dorsal spinal roots. Jpn J Physiol 55:149–155

22\.\ Michikami D, Kamiya A, Kawada T, Inagaki M, Shishido T, Yamamoto K, Ariumi H, Iwase S, Sugenoya J, Sunagawa K, Sugi-machi M (2006) Short-term electroacupuncture at Zusanli resets the arterial baroreflex neural arc toward lower sympathetic nerve activity. Am J Physiol Heart Circ Physiol 291:H318–H326

\23.\ Zhao ZQ (2008) Neural mechanism underlying acupuncture anal-gesia. Prog Neurobiol 85:355–375

\24.\ Han JS, Chen XH, Sun SL, Xu XJ, Yuan Y, Yan SC, Hao JX, Terenius L (1991) Effect of low- and high -frequency TENS on Met-enkephalin-Arg -Phe and dynorphin A immunoreactivity in human lumbar CSF. Pain 47:295–298

25\.\ Ding X, Zhang Y, Deng ZH (2015) Transcutaneous electrical nerve stimulation for pain relief in knee osteoarthritis: a meta-analysis. Chin J Tissue Eng Res 19:1798–1804

26\.\ Liu Z, Liu Y, Xu H et al (2017) Effect of electroacupuncture on urinary leakage among women with stress urinary incontinence: a randomized clinical trial. JAMA 317:2493–2501

27\.\ Zhang S, Zhao Z, Li X, Wang J, Su X (2015) Impacts of the injection with flurphen mixture at Shenshu (BL 23) on hemody-namics and analgesia in patients with extracorporeal shock wave lithotripsy. Zhongguo Zhen Jiu 35:233–236 

28\.\ Park KM, Cho TH (2017) Therapeutic effect of acupuncture point injection with placental extract in knee osteoarthritis. J Integr Med 15:135–141

29\.\ Luo SH (2009) Experience of treating 30 cases of biliary and renal colic by acupuncture of SP9. J Tradit Chin Med 24:179 (Chinese)

\30.\ Florentino IF, Nascimento MV, Galdino PM, De Brito AF, Da Rocha FF, Tonussi CR, De Lima TC, De Paula JR, Costa EA

(2013) Evaluation of analgesic and anti -inflammatory activities of Hydrocotyle umbellata L. Araliaceae (acaricoba) in mice. An Acad Bras Cienc 85:987–997

\31.\ Avila EDD, Molon RSD, Camparis CM (2014) Relationship between levels of neuropeptide substance P in periodontal disease and chronic pain: a literature review. J Investig Clin Dent 5:91–97

\32.\ Jarcho JM, Feier NA, Bert A, Labus JA, Lee M, Stains J, Ebrat B, Groman SM, Tillisch K, Brody AL, London ED, Mandelkern MA, Mayer EA (2013) Diminished neurokinin-1 receptor avail-ability in patients with two forms of chronic visceral pain. Pain 154:987–996

33\.\ Fearon AM, Twin J, Dahlstrom JE, Cook JL, Cormick W, Smith PN, Scott A (2014) Increased substance P expression in the tro-chanteric bursa of patients with greater trochanteric pain syn-drome. Rheumatol Int 34:1441–1448

34\.\ Muñoz M, Coveñas R (2014) Involvement of substance P and the NK- 1 receptor in human pathology. Amino Acids 46:1727–1750 35\.\ Yeh ML, Chung YC, Hsu LC, Hung SH (2017) Effect of transcuta-neous acupoint electrical stimulation on post-hemorrhoidectomy-associated pain, anxiety, and heart rate variability. Clin Nurs Res