Ваше имя*

Телефон*

E-mail*

Ваше сообщение*



← к списку

Последние достижения в понимании и лечении мочекаменной болезни

За последние годы начинает наблюдаться существенный прогресс в понимании и лечении мочекаменной болезни. Наши познания о процессе образования камней изменились; хотя несколько лет назад некоторые исследователи поставили под сомнение важность биохимии мочи, решающая роль внутриклеточных процессов (индуцированных окислительным стрессом) и почечных сосочков недавно стали в целом воспринимать как важный этап в формировании камней. При мочекаменной болезни с конкрементами из оксалата кальция, формирование кальцификата в почечных сосочках играет ключевую роль и имеет прогностическое значение. Дальнейшие исследования следует сконцентрировать на этих аспектах профилактики мочекаменной болезни. Предотвращение формирования камней (метафилактика) – серьезная задача, которая стоит перед системой здравоохранения. Эффективная метафилактика может значительно снизить стоимость лечения патологий, связанных с камнями. Для мочекаменной болезни с конкрементами из мочевой кислоты, до сих пор доступна только предварительная информация, показывающая, что папиллярные бляшки не так важны, как в мочекаменной болезни с конкрементами из оксалата кальция. Что касается лечения патологий, то эндоурологическое лечение камней значительно улучшилось в последние несколько лет. Заболеваемость уменьшилась, а эффективность лечения (камней) заметно возросла. Таким образом, показания для дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) сузились. ДУВЛ, однако, по-прежнему занимает важное место в терапии мочекаменной болезни. Есть несколько методов лечения, которые одинаково эффективны для всех ситуаций. Важно отметить дифференциальные показания для различных камней в зависимости от размера, локализации и состава.

    Вальтер L. Штрохмайер

    • Department of Urology and Paediatric Urology, Regiomed-Kliniken, Coburg, Germany
    • Academic Hospital of the University of Split, Split, Croatia

    Введение

    Мочекаменная болезнь – значительное экономическое бремя системы здравоохранения, особенно в промышленно развитых странах, где, в связи с изменением образа жизни и питания, заболеваемость мочекаменной болезнью постоянно росла в последние несколько десятилетий. К сожалению, уровень заболеваемости, вероятно, продолжит расти по ряду причин, одна из которых – глобальное потепление1,2. Таким образом, расходы, связанные с медицинским исследованием, хирургическим лечением и диагностированием камней значительно вырастут3. Это подчеркивает огромное значение мочекаменной болезни в нашей системе здравоохранения. В последние несколько лет наметился заметный прогресс в понимании и лечении этого заболевания.

    Понимание мочекаменной болезни

    Хотя об этом стало впервые известно еще почти 80 лет назад4, решающая роль клеточных процессов и почечных сосочков только недавно начали в целом восприниматься как важнейший этап в формировании камней.

    Лечение мочекаменной болезни

    Эндоурологические методы были введены в лечение мочекаменной болезни около 40 лет назад. Тем не менее, расширение показаний к их применению началось только с начала 21-го века. Основной причиной этого стало улучшение инструментов для эндоскопии. Они позволили выполнять операции быстрее, с одной стороны, а с другой снизилась частота осложнений после процедуры. В современной медицине эндоскопическими процедурами можно обработать все виды камней при любой локализации. В результате, частота применения дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) снизилась. Однако, ДУВЛ до сих пор широко используется в терапии мочекаменной болезни. Согласно методическим рекомендациям EAU (Европейская ассоциация урологов)5, ДУВЛ можно применять практически при любой локализации камней. Неблагоприятные факторы – камни, стойкие к ударноволновой терапии (уэвеллит, брушит или цистин), большой инфундибулярно-тазовый угол, длинная чашечка нижнего полюса (> 10 мм) и узкая воронка (<5 мм).

    Понимание мочекаменной болезни

    Сегодня, мочекаменная болезнь является значительной экономической проблемой для всех систем здравоохранения6. Из-за изменений в образе жизни, пищевых привычках и методах лечения, заболеваемость и распространенность значительно возросли за последние несколько десятилетий1. Можно ожидать, что частота мочекаменной болезни будет расти и дальше (на 7-10%) из-за глобального потепления, так как мочекаменная болезнь чаще встречается в жарких регионах3.

    Предпосылки для развития мочекаменной болезни – перенасыщение мочи камнеобразующими веществами, такими как кальций, оксалат, фосфат, и мочевая кислота. Поэтому, до сих пор стратегии профилактики были направлены на изменения в биохимии мочи7. Хотя важность биохимии мочи ставили под сомнение некоторые исследователи несколько лет назад, совсем недавно стало широко признано, что биохимия мочи не может непосредственно объяснить образование камней8. У многих людей с перенасыщением мочи никогда не формируются камни9.

    За исключением некоторых очень редких видов мочекаменной болезни (например, первичной гипероксалурии и цистинурии), по физико-химическим причинам кристаллы не могут расти на камнях в почечных канальцах, а время их прохождения весьма короткое (теория свободных частиц). Для роста камня, кристаллы должны быть прикреплены к трубчатым клеткам, или тканям почек (теория фиксированных частиц10). Предварительным условием для фиксации, является поражение тканей или клеток11. Используя эти теории, Робертсон недавно разработал компьютерную модель (NEPHROSIM), которая пытается улучшить понимание процессов реабсорбции и секреции в почечных канальцах и их актуальность для начальных процессов формирования камней из оксалата кальция (CaOx)12.

    Хотя эти факты были известны в течение нескольких десятилетий, они вошли в фокус внимания и были приняты большинством лишь в последнее время. Особенно в случае мочекаменной болезни CaOx (самый распространенный тип), образование камней начинается с образования бляшек, которые формируются в базальной мембране тонкой петли Хенли13. Эти бляшки Рэнделла состоят из апатита и органических веществ (гликопротеинов, гликозаминогликанов, и липидов). Бляшки Рэнделла являются очагом формирования камня из CaOx (папиллярные кальцинации). При перенасыщении мочи кальцием и оксалатами, кристаллы CaOx слипаются и зарастают апатитовыми бляшками. Таким образом, можно констатировать, что существуют две предпосылки для формирования камня из CaOx: 1 – повреждение клеток и образование налета апатита; 2 – пересыщение мочи кальцием и оксалатами.

    Эти бляшки представляют собой сложное явление, и до конца не изучены. Тем не менее, есть все больше доказательств того, что повреждения клеток почечных канальцев и локализированное воспаление играет важную роль в этом14. Помимо этих бляшек, Рэнделл15 описал второй тип папиллярного поражения (папиллярные поражения II типа), который представляет собой внутриканальные кальцификации в дистальной части протока Беллини. Сегодня они называются пробками Рэндалла. Они встречаются преимущественно у пациентов с повышенной перенасыщенностью мочи (например, при первичной гипероксалурии и первичном гиперпаратиреозом). Тем не менее, они также встречаются в идиопатических формированиях камней CaOx16.

    Мочекаменная болезнь с конкрементами из оксалата кальция

    Нас интересовал вопрос о том, как часто папиллярные кальцификации могут встречаться у пациентов с идиопатической мочекаменной болезнью с конкрементами из CaOx (iCaOxU) (наиболее часто встречающийся тип камней), а также может ли использоваться оценка их степени для прогнозирования риска рецидива.

    Мы исследовали 100 пациентов, которые проходят курс лечения мочекаменной болезни с конкрементами из iCaOxU с помощью гибкого эндоурологического инструмента17. Почечные сосочки были рассмотрены и подсчитаны. Кроме того, была определена степень пробок (рисунок 1). Рассчитан так называемый индекс кальцификации (CI): сумма количества почечных сосочков, умноженная на класс кальцификации (1-3), умноженная на количество сосочков с кальцификацией, поделенная на общее количество сосочков. Кроме того, проведена метаболическая оценка. CI значимо коррелировало (г = 0,37; р = 0,012) с количеством случаев с камнями в истории пациентов.

    Рисунок 1.

    Почечный сосочек с высокой кальцификацией у пациентов с идиопатической мочекаменной болезнью с конкрементами из оксалата кальция.

    Что касается метаболических параметров, только цитрат (г = 0,51; р = 0,002) в значительной степени коррелирует с количеством случаев с камнями. Это парадокс, который мы не можем объяснить, поскольку цитрат является ингибитором образования камня CaOx. Эти данные подчеркивают важность бляшек Рэнделла в патогенезе iCaOxU. Кроме того, оценка папиллярных бляшек или кальциноза с помощью эндоурологии и расчет CI являются надежным прогностическим фактором в отличие от обычных метаболических (биохимических) параметров.

    Следующий вопрос, который мы будем обсуждать, касается самого процесса образования папиллярных бляшек. Весь процесс в целом полностью не понятен до сих пор; Тем не менее, есть все больше доказательств того, что повреждения клеток почечных канальцев и локализованное воспаление играет важную роль в этом14,18. Есть два возможных пути того, как могут возникнуть травмы почечной эпителиальной ткани11: во-первых, CaOx и кристаллы фосфата кальция вызывают повреждения клеток, а, во-вторых, кристаллы слипаются и растут на травмированных почечных эпителиальных клетках. При обоих потенциальных путях, окислительный стресс и перекисное окисление липидов, являются важными факторами. Некоторые исследования показали, что параметры окислительного стресса и перекисное окисление липидов увеличиваются в мочекаменных формированиях14,19-22.

    Экспериментально установлено, что препараты, защищающие от окислительного стресса (например, антагонисты кальция, N-ацетил-цистеин, и фитофармацевтические) могут помешать этим процессам и формированию мочекаменной болезни в нижней доле1,23-30. Эти наблюдения могут открыть новые возможности в профилактике почечного камня и метафилактики (вторичная профилактика)31. Стандартизированные препараты, такие как Канефрон Н, содержащие золототысячник, любисток и розмарин, имеют не только антиоксидантный и нефропротектный, но также мочегонный и противовоспалительный эффект. Это уникальное сочетание антиутеротропных воздействий очень перспективно32,33. Тем не менее, оно должно быть подтверждено рандомизированными исследованиями. Дальнейшие исследования должны сконцентрироваться на этих аспектах профилактики мочекаменной болезни. Предотвращение образования камней (метафилактика) является серьезной проблемой, учитывая то бремя, которое оно создает для системы здравоохранения. Метафилактика эффективна не только с медицинской точки зрения, она также экономически выгодна. Эффективная метафилактика может значительно снизить стоимость терапии мочекаменной болезни34,35

    Мочекаменная болезнь с конкрементами из мочевой кислоты

    Так как камни мочевой кислоты (МК) необычайно распространены в нашем регионе (Верхняя Франкония, Германия, ок. 20-25% всех камней)36, мы исследовали значение и важность папиллярных бляшек в этом типе мочекаменной болезни. До сих пор были доступны лишь очень ограниченные данные, представленные в литературе. Виерс и др.37 опубликовали исследование по 23 пациентам с камнями, содержащими МК. Только у четырех из них были камни только из МК. У подавляющего большинства образования смешаны с CaOx. До сих пор мы исследовали 30 пациентов, страдающих от камней из чистой МК. Методика исследования такая же, как описано выше для iCaOxU. Наши предварительные данные показали, что вопреки iCaOx (7,7 ± 7,9) CI был значительно ниже у камней из МК (5,04 ± 4,39). Тем не менее, количество случаев с камнями, или частота рецидивов была выше у камней из МК. Не было никакой корреляции между CI и частотой рецидивов. Что касается биохимических показателей метаболизма, то содержание кальция в крови положительно коррелирует, а рН мочи и ее объем отрицательно коррелирует с частотой рецидивов.

    Бляшки из МК почечных сосочков имеют, очевидно, не столь большое значение в патогенезе камнеобразования, поскольку они находятся в iCaOxU. По нашим предварительным результатам, они не коррелируют с количеством рецедивов. Таким образом, они не могут использоваться для прогнозирования риска рецидива. Тем не менее, эти первые результаты должны быть подтверждены большим количеством пациентов с камнями из МК. Наши наблюдения показывают, что мочекаменная болезнь является очень сложным явлением, и что есть различные пути образования для различных типов камней.

    Лечение мочекаменной болезни

    С начала XXI века, значительно выросло общее признание и распространение эндоскопических методов терапии38-41. Термин "Эндоурология" ввел в обиход Артур Смит. Он означает «закрытые, управляемые манипуляции в мочеполовом тракте". В области почек и мочеточника, эндоурологические методы лечения включают уретерореноскопию (УРС), лапароскопическую уретеролитотомию, чрескожную нефролитотомию (ЧКНЛ) и лапароскопическую пиелолитотомию. Основной причиной такого резкого роста применения этих процедур являются технические усовершенствования инструментов. Эти новые инструменты позволяют достичь более высоких показателей успеха и снижения заболеваемости.

    Тем не менее, ДУВЛ до сих пор широко используется для лечения мочеточника и почечных камней. Однако, количество процедур ДУВЛ снизилось в течение последних нескольких десятилетий. В отличие от него, эндоурологические процедуры стали использовать чаще39,42-44. Сегодня мочевые камни всех типов и локализаций можно лечить с помощью эндоскопических методов с аналогичной по сравнению с ДУВЛ эффективностью удаления камней и заболеваемости.

    Лечение почечных камней

    ДУВЛ назначают преимущественно для лечения почечных камней диаметром до 2 см, если они находятся в почечной лоханке и верхней и средней чашечках. В этих случаях эффективность процедуры составляет от 80 до 100%; Тем не менее, потребуется нескольких сеансов. Частота осложнений лежит в диапазоне 0-20% случаев5.

    Камни в нижних частях реагируют не так хорошо, особенно в случае неблагоприятных факторов для ДУВЛ: уэвеллит, брушит и цистин, крутой воронкообразно-тазовый угол, длинный нижний полюс [> 10 мм] и узкая воронка [<5 мм]). Эти камни необходимо лечить преимущественно эндоурологическими методами5,45,46.

    Различные формы ЧКНЛ (обычные, мини, ультра-мини и микро ЧКНЛ) могут использоваться для лечения любых почечных камней (рис 2а и 2b). Диапазон диаметров этих инструментов варьируется от 5 (микро ЧКНЛ) до 34 F (большой стандарт ЧКНЛ)16,47. Хотя есть некоторые доказательства того, что более мелкие инструменты вызывают меньшие травмы, это на деле еще не доказано5. С другой стороны, с уменьшением диаметра инструмента возрастает время работы. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить определяющую роль миниатюрных инструментов. В то же время, представляется целесообразным адаптировать диаметр инструментов под размеры камня.

    Рисунок 2.

    а. Мини, стандартный, и микро инструменты для ЧКНЛ. б. Дробление камней с использованием гольмиевого лазера во время мини-ЧКНЛ.

    Общий уровень осложнений от ЧКНЛ варьируются от 0 до 30%. Что касается эффективности удаления камней, следует рассмотреть их состав и локализацию. Процент эффективности колеблется от 100% (для небольших камней) до примерно 60% (для сложных коралловидных конкрементов)5.

    Ретроградная внутрипочечная хирургия (РВР) с использованием гибких уретерореноскопов может использоваться для лечения особо мелких камней. В зависимости от размера, состава и локализации камня, показатель эффективности варьируются от 65 до 100%. Осложнения встречаются в 0-20% случаев5,45,46,48,49.

    В некоторых исключительных случаях может применяться лапароскопическое удаление камней (при неудачном лечении другими методами и при сопутствующих аномалиях, таких как обструкция пиеломочеточника или кисты). Открытая операция применяется сегодня крайне редко5,45,46.

    Лечение камней в мочеточнике

    ДУВЛ может использоваться для лечения любых камней в мочеточнике. Эффективность процедуры колеблется от 85 до 100%, частота осложнений – 0..20%. Тем не менее, крупные дистальные камни следует лечить преимущественно эндоурологическим методом, поскольку его эффективность значительно выше5,45,46.

    Есть различные типы уретероскопов (полужесткие и гибкие) для эндоскопической терапии камней в мочеточнике, (рис 3a и 3b). Чтобы уменьшить риск травмы, следует использовать небольшие инструменты с диаметром наконечника <8 F. В этом случае эффективность процедуры колеблется от 85 до 100%, а частота осложнений от 0 до 20%5,45,46. В необычных ситуациях, могут назначать лапароскопические операции (неудачное лечение эндоурологическими методами, или очень большие камни). Сегодня открытая операция почти никогда не применяется5,45,46.

    Рисунок 3.

    а. Полужесткие и гибкие инструменты для уретерореноскопии. б. Удаление камня из почечной чашечки с использованием гибкого уретерореноскопа и корзины без кончика.

    Дробление камней

    Во многих ситуациях, камни в почках и мочеточнике, бывают слишком велики, чтобы их можно было извлечь полностью. Поэтому, их следует сначала раздробить (фрагментировать). Для этого разработан ряд специальных подходов, например, применение лазера, ультразвука, и пневматические методы. Золотым стандартом является гольмиевый лазер, поскольку он очень эффективен и его можно использовать с гибкими устройствами. При лечении больших камней полужесткими и жесткими инструментами (УРС и ЧКНЛ), могут использоваться пневматические и ультразвуковые литотриптеры, поскольку они уменьшают время операции50.

    Эндоурологические методы лечения камней значительно улучшились в последние несколько лет, заболеваемость уменьшилась, а эффективность применяемых техник выросла, в результате, показания к ДУВЛ сузились. Тем не менее, при использовании в широком поле и тщательном рассмотрении, уровень повторного вмешательства для устранения остаточных фрагментов после УРС составил около 40%. Этот показатель близок к ДУВЛ51,52. Потенциально, эти различия в показателях эффективности УРС вызваны различными методами (например, с использованием проводниковой трубки, гибких (не гибких) инструментов, или удаления каменных фрагментов с помощью корзин или распыления камней). В конце концов, может оказаться, что УРС и не настолько эффективен, как нам хотелось бы верить53. ДУВЛ до сих пор применяется для лечения камней. Есть множество методов лечения, и они имеют разную эффективность для разных ситуаций. Важно отметить дифференциальные признаки, как описано выше.

    Перспективы

    На некоторые вопросы еще предстоит ответить в будущем. Поможет ли дальнейшая миниатюризация инструментов снизить травматичность, при этом сохранив эффективность? Можно ли улучшить процесс фрагментации камней (например, с помощью применения более эффективных лазеров)? Другой проблемой является экономика: гибкие уретерореноскопы, являются универсальными и менее травматичны, однако они очень дорого стоят и не очень долговечны. Их дальнейшее распространение зависит от экономических факторов. Будут ли использовать одноразовые инструменты54? Недавно в эндоурологические процедуры ввели роботизированную поддержку, хотя, до сих пор ее преимущества весьма ограничены55.

    Сокращения

    CaOx – оксалат кальция; CI – индекс кальцификации; ДУВЛ – дистанционная ударно-волновая литотрипсия; iCaOxU – идиопатическая мочекаменная болезнь с конкрементами из оксалата кальция; ЧКНЛ – чрескожная нефролитотомия; РВПХ – ретроградная внутрипочечная хирургия; МК – мочевая кислота; УРС – уретерореноскопия.

    Сталкивающиеся интересы

    Автор является консультантом компании «Бионорика SE», Ноймаркт/Верхний пфальц, Германия.

    Информация о грантах

    Автор(ы) заявляет, что в поддержку этой работы не использовался ни один грант.

    Выражение признательности

    Автор выражает благодарность г-ну Андреасу Гису, старшему медбрату нашей эндоурологической службы за предоставленные фотографии.

    Список литературы:

    1. Hesse A, Brändle E, Wilbert D, et al.: Study on the prevalence and incidence of urolithiasis in Germany comparing the years 1979 vs. 2000. Eur Urol. 2003; 44(6): 709–13. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    2. Strohmaier WL: Economics of stone disease/treatment. Arab J Urol. 2012; 10(3): 273–8. PubMed Abstract | Publisher Full Text | Free Full Text
    3. Brikowski TH, Lotan Y, Pearle MS: Climate-related increase in the prevalence of urolithiasis in the United States. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008; 105(28): 9841–6. PubMed Abstract | Publisher Full Text | Free Full Text | F1000 Recommendation
    4. Randall A: An hypothesis for the origin of renal calculus. N Engl J Med. 1936; 214: 234–242. Publisher Full Text
    5. Türk C, Petřík A, Sarica K, et al.: EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis. Eur Urol. 2016; 69(3): 475–82. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    6. Lotan Y: Economics and cost of care of stone disease. Adv Chronic Kidney Dis. 2009; 16(1): 5–10. PubMed Abstract | Publisher Full Text)
    7. Türk C, Petřík A, Sarica K, et al.: EAU Guidelines on Diagnosis and Conservative Management of Urolithiasis.Eur Urol. 2016; 69(3): 468–74. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    8. Coe FL, Evan AP, Worcester EM, et al.: Three pathways for human kidney stone formation. Urol Res. 2010; 38(3): 147–60. PubMed Abstract | Publisher Full Text | Free Full Text | F1000 Recommendation
    9. Robertson WG, Peacock M, Marshall RW, et al.: Saturation-inhibition index as a measure of the risk of calcium oxalate stone formation in the urinary tract. N Engl J Med. 1976; 294(5): 249–52. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    10. Finlayson B, Reid F: The expectation of free and fixed particles in urinary stone disease. Invest Urol. 1978; 15(6): 442–8. PubMed Abstract
    11. Strohmaier WL, Bichler KH: Cellular aspects of stone formation. Bichler KH, Strohmaier WL, Wilbert DM, Mattauch W and (eds.). Urolithiasis. Tübingen, Attempto. 1995; 1–12.
    12. Robertson WG: Potential role of fluctuations in the composition of renal tubular fluid through the nephron in the initiation of Randall's plugs and calcium oxalate crystalluria in a computer model of renal function. Urolithiasis. 2015; 43(Suppl 1): 93–107. PubMed Abstract | Publisher Full Text | F1000 Recommendation
    13. Evan A, Lingeman J, Coe FL, et al.: Randall's plaque: pathogenesis and role in calcium oxalate nephrolithiasis.Kidney Int. 2006; 69(8): 1313–8. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    14. Khan SR: Reactive oxygen species as the molecular modulators of calcium oxalate kidney stone formation: evidence from clinical and experimental investigations. J Urol. 2013; 189(3): 803–11. PubMed Abstract | Publisher Full Text | F1000 Recommendation
    15. Randall A: Papillary pathology as a precursor of primary renal calculus. J Urol. 1940; 44: 580–589.
    16. Linnes MP, Krambeck AE, Cornell L, et al.: Phenotypic characterization of kidney stone formers by endoscopic and histological quantification of intrarenal calcification. Kidney Int. 2013; 84(4): 818–25. PubMed Abstract | Publisher Full Text | Free Full Text
    17. Strohmaier WL, Hörmann M, Schubert G: Papillary calcifications: a new prognostic factor in idiopathic calcium oxalate urolithiasis. Urolithiasis. 2013; 41(6): 475–9. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    18. Khan SR: Crystal/cell interaction and nephrolithiasis. Arch Ital Urol Androl. 2011; 83(1): 1–5. PubMed Abstract
    19. Green W, Ratan H: Molecular mechanisms of urolithiasis. Urology. 2013; 81(4): 701–4. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    20. Huang HS, Ma MC, Chen CF, et al.: Changes in nitric oxide production in the rat kidney due to CaOx nephrolithiasis. Neurourol Urodyn. 2006; 25(3): 252–8. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    21. Ma MC, Chen YS, Huang HS: Erythrocyte oxidative stress in patients with calcium oxalate stones correlates with stone size and renal tubular damage. Urology. 2014; 83(2): 510.e9–17. PubMed Abstract | Publisher Full Text | F1000 Recommendation
    22. Schwille PO, Schmiedl A, Manoharan M, et al.: Idiopathic Recurrent Calcium Urolithiasis (IRCU): pathophysiology evaluated in light of oxidative metabolism, without and with variation of several biomarkers in fasting urine and plasma--a comparison of stone-free and -bearing male patients, emphasizing mineral, acid-base, blood pressure and protein status. Eur J Med Res. 2011; 16(8): 349–66. PubMed Abstract | Publisher Full Text | Free Full Text
    23. Bichler KH, Strohmaier WL, Schanz F, et al.: [Effect of calcium antagonists (nifedipine) on nephrocalcinosis and calcium excretion in the rat]. Urol Int. 1985; 40(1): 13–21. PubMed Abstract
    24. Buck AC, Davies RL, Harrison T: The protective role of eicosapentaenoic acid [EPA] in the pathogenesis of nephrolithiasis. J Urol. 1991; 146(1): 188–94. PubMed Abstract
    25. Davalos M, Konno S, Eshghi M, et al.: Oxidative renal cell injury induced by calcium oxalate crystal and renoprotection with antioxidants: a possible role of oxidative stress in nephrolithiasis. J Endourol. 2010; 24(3): 339–45. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    26. Strohmaier WL, Seeger D, Osswald H, et al.: Renal insufficiency induced by parathyroid hormone: influence of the calcium antagonist Gö 6070. Eur Urol. 1992; 21(4): 323–7. PubMed Abstract
    27. Strohmaier WL, Seeger RD, Osswald H, et al.: Reduction of vitamin D induced stone formation by calcium. Urol Res. 1994; 22(5): 301–3. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    28. Strohmaier WL, Witte B, Nelde HJ: Influence of nifedipine on stone formation and renal function in cholesterol-induced nephrolithiasis in rats. Urol Int. 1994; 52(2): 87–92. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    29. Vidya L, Lenin M, Varalakshmi P: Evaluation of the effect of triterpenes on urinary risk factors of stone formation in pyridoxine deficient hyperoxaluric rats. Phytother Res. 2002; 16(6): 514–8. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    30. Vidya L, Varalakshmi P: Control of urinary risk factors of stones by betulin and lupeol in experimental hyperoxaluria. Fitoterapia. 2000; 71(5): 535–43. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    31. Monti E, Trinchieri A, Magri V, et al.: Herbal medicines for urinary stone treatment. A systematic review. Arch Ital Urol Androl. 2016; 88(1): 38–46. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    32. Ceban E: Efficacy of a fixed combination of Centaurii herba, Levistici radix and Rosmarini folium in urinary lithiasis. Z Phytother. 2012; 33(1): 19–23. Publisher Full Text
    33. Naber KG: Efficacy and safety of the phytotherapeutic drug Canephron® N in prevention and treatment of urogenital and gestational disease: review of clinical experience in Eastern Europe and Central Asia. Res Rep Urol. 2013; 5: 39–46. PubMed Abstract | Publisher Full Text | Free Full Text
    34. Lotan Y, Pearle MS: Cost-effectiveness of primary prevention strategies for nephrolithiasis. J Urol. 2011; 186(2): 550–5. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    35. Strohmaier WL: [Economic aspects of evidence-based metaphylaxis]. Urologe A. 2006; 45(11): 1406–9. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    36. Strohmaier WL, Weigl A: Stone composition in Upper Franconia - unusually high percentage of uric acid lithiasis. Jungers, P and Daudon, M. Renal Stone Disease. Amsterdam, New York, Elsevier Science 1997; 10–11.
    37. Viers BR, Lieske JC, Vrtiska TJ, et al.: Endoscopic and histologic findings in a cohort of uric acid and calcium oxalate stone formers. Urology. 2015; 85(4): 771–6. PubMed Abstract | Publisher Full Text | Free Full Text | F1000 Recommendation
    38. Ghani KR, Andonian S, Bultitude M, et al.: Percutaneous Nephrolithotomy: Update, Trends, and Future Directions. Eur Urol. 2016; 70(2): 382–96. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    39. Ghani KR, Sammon JD, Karakiewicz PI, et al.: Trends in surgery for upper urinary tract calculi in the USA using the Nationwide Inpatient Sample: 1999–2009. BJU Int. 2013; 112(2): 224–30. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    40. Giusti G, Proietti S, Peschechera R, et al.: Sky is no limit for ureteroscopy: extending the indications and special circumstances. World J Urol. 2015; 33(2): 257–73. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    41. Marchini GS, Mello MF, Levy R, et al.: Contemporary Trends of Inpatient Surgical Management of Stone Disease: National Analysis in an Economic Growth Scenario. J Endourol. 2015; 29(8): 956–62. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    42. Garcia-Galisteo E, Sanchez-Martinez N, Molina-Diaz P, et al.: Invasive treatment trends in urinary calculi in a third level hospital. Actas Urol Esp. 2015; 39(1): 32–7. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    43. Oberlin DT, Flum AS, Bachrach L, et al.: Contemporary surgical trends in the management of upper tract calculi. J Urol. 2015; 193(3): 880–4. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    44. Seklehner S, Laudano MA, Del Pizzo J, et al.: Renal calculi: trends in the utilization of shockwave lithotripsy and ureteroscopy. Can J 44) Urol. 2015; 22(1): 7627–34. PubMed Abstract
    45. Assimos D, Krambeck A, Miller NL, et al.: Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, PART I. J Urol. 2016; 196(4): 1153–60. PubMed Abstract | Publisher Full Text | F1000 Recommendation
    46. Assimos D, Krambeck A, Miller NL, et al.: Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, PART II. J Urol. 2016; 196(4): 1161–9. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    47. Kamal W, Kallidonis P, Kyriazis I, et al.: Minituriazed percutaneous nephrolithotomy: what does it mean?Urolithiasis. 2016; 44(3): 195–201. PubMed Abstract | Publisher Full Text | F1000 Recommendation
    48. Berardinelli F, Proietti S, Cindolo L, et al.: A prospective multicenter European study on flexible ureterorenoscopy for the management of renal stone. Int Braz J Urol. 2016; 42(3): 479–86. PubMed Abstract | Publisher Full Text | Free Full Text | F1000 Recommendation
    49. Schoenthaler M, Wilhelm K, Katzenwadel A, et al.: Retrograde intrarenal surgery in treatment of nephrolithiasis: is a 100% stone-free rate achievable? J Endourol. 2012; 26(5): 489–93. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    50. Garg S, Mandal AK, Singh SK, et al.: Ureteroscopic laser lithotripsy versus ballistic lithotripsy for treatment of ureteric stones: a prospective comparative study. Urol Int. 2009; 82(3): 341–5. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    51. Chew BH, Brotherhood HL, Sur RL, et al.: Natural History, Complications and Re-Intervention Rates of Asymptomatic Residual Stone Fragments after Ureteroscopy: a Report from the EDGE Research Consortium. J Urol. 2016; 195(4P1): 982–6. PubMed Abstract | Publisher Full Text | F1000 Recommendation
    52. Rippel CA, Nikkel L, Lin YK, et al.: Residual fragments following ureteroscopic lithotripsy: incidence and predictors on postoperative computerized tomography. J Urol. 2012; 188(6): 2246–51. PubMed Abstract | Publisher Full Text | F1000 Recommendation
    53. Pearle MS: Is Ureteroscopy as Good as We Think? J Urol. 2016; 195(4P1): 823–4. PubMed Abstract | Publisher Full Text
    54. Proietti S, Dragos L, Molina W, et al.: Comparison of New Single-Use Digital Flexible Ureteroscope Versus Nondisposable Fiber Optic and Digital Ureteroscope in a Cadaveric Model. J Endourol. 2016; 30(6): 655–9. PubMed Abstract | Publisher Full Text | Free Full Text | F1000 Recommendation
    55. Saglam R, Muslumanoglu AY, Tokatli Z, et al.: A new robot for flexible ureteroscopy: development and early clinical results (IDEAL stage 1-2b). Eur Urol. 2014; 66(6): 1092–100. PubMed Abstract | Publisher Full Text | F1000 Recommendation