Yunjin Bai, Xiaoming Wang, Yubo Yang, Ping Han и Jia Wang^*

* Для переписки: wangjiawch@163.com

Отделение урологии, Институт урологии, Западно-Китайская больница, Сычуаньский университет, Чэнду, Китай

Резюме

Введение: Цель работы - сравнить результаты перкутанной (чрескожной) нефролитотомии (ПНЛ) и ретроградной интраренальной хирургии (РИРХ) в лечении почечных камней более 2 см у пациентов с единственной почкой.

Методы: В исследование включены сто шестнадцать пациентов с единственной почкой, которые подверглись РИРХ (n = 56) или ПНЛ (n = 60) для удаления крупных почечных камней (> 2 см) в период с января 2010 года по ноябрь 2015 года. Учитывались данные пациентов, характеристики камня, время операции, частота осложнений, время пребывания в стационаре и показатель полного отсутствия камней (ПОК).

Результаты: ПОК после одного сеанса составило 19,6% и 35,7% для РИРХ и ПНЛ соответственно (p = 0,047), однако, данный показатель в течение последующих 3 месяцев наблюдения стал сопоставимым для обеих групп (82,1% против 88,3%, р = 0,346). При РИРХ среднее время операции было большим (р <0,001), но среднее время послеоперационного пребывания в стационаре оказалось короче (р <0,001), а среднее снижение уровня гемоглобина меньшим (р = 0,040). При ПНЛ количество осложнений было большим, хотя эта разница не была статистически значимой.

Выводы: У пациентов с единственной почкой адекватного избавления от почечных камней более 2 см можно достигнуть при помощи многоэтапной РИРХ. В отдельных случаях РИРХ можно рассматривать как альтернативу ПНЛ.

Ключевые слова: единственная почка, ретроградная интраренальная хирургия, перкутанная нефролитотомия

Введение.

Почечные камни, особенно большие, очень опасны для пациентов с единственной почкой. Они могут вызывать инфекцию мочевых путей, анурию, почечную недостаточность или сепсис [1]. В связи с этим камни у пациентов с единственной почкой требуют активного лечения. Лечение пациентов данной категории требует особого подхода, так как с помощью безопасного хирургического метода необходимо не только удалить камень, но и обеспечить сохранность функции почки [1, 2].

Перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) является основным методом лечения больших (> 2 см) или сложных почечных камней [3]. Несмотря на то, что данная техника обеспечивает высокие показатели успешности лечения и быстрое удаление камней, независимо от их состава и размера [4], для пациентов с единственной почкой этот метод лечение является достаточно агрессивным и опасным развитием тяжелых осложнений. У данных пациентов часто встречается утолщенная почечная паренхима вследствие компенсаторной гипертрофии, поэтому при ПНЛ у них чаще бывают кровотечения, чем у пациентов с двумя почками [5]. Кроме того, значительное кровотечение у этих пациентов потенциально опасно развитием острой почечной недостаточности из-за обструкции мочевыводящих путей сгустками крови и отсутствия компенсации почечных функций другой почкой [6]. Вероятно, анатомически ориентированный доступ может быть произведен таким образом, чтобы риск этого осложнения был сведен к минимуму, но его нельзя избежать полностью.

В последние несколько лет усовершенствование эндоскопических технологий делает ретроградную интраренальную хирургию (РИРХ) более привлекательной даже в особо сложных случаях. Из-за редко возникающих осложнений ее используют для лечения почечных камней в качестве альтернативы ПНЛ [3]. У пациентов с противопоказанием к ПНЛ и с неблагоприятными для лечения сопутствующими состояниями, такими как болезненное ожирение, выраженные деформации позвоночника, серьезные сердечно-легочные заболевания, а также у лиц, получающих лечение антикоагулянтами, РИРХ является лучшим вариантом лечения[3]. Это предпочтительный метод лечения для сохранения функционирующей почечной паренхимы [2], что имеет решающее значение при лечении пациентов с единственной почкой [1].

К сожалению, РИРХ не может быть рекомендована как метод лечение первой линии из-за того, что показатель отсутствия камней (ПОК) демонстрирует отрицательную корреляцию с размером камня [7]. ПОК после РИРХ достигалось лишь у 30% пациентов с камнями размером > 2 см и, как правило, у этих пациентов требовалось повторное вмешательство. Однако, общее количество осложнений не коррелирует с размерами камней [7]. В связи с этим, к пациентам с камнями более 2 см следует подходить индивидуально, поскольку даже многоэтапные процедуры РИРХ, требующиеся для удаления камней из почек, часто помогают избежать осложнений. Кроме того, одной из проблем выполнения РИРХ у пациентов с единственной почкой является риск снижения ее функции. Недавно Kuroda и коллеги [1] показали, что не было обнаружено существенной разницы в изменении скорости клубочковой фильтрации после РИРХ у пациентов с единственной почкой и с двумя почками.

Действующие руководства не дают четких рекомендаций относительно лечения почечных камней у пациентов с единственной почкой. Выбор оптимальной тактики лечения этой категории пациентов может быть сложным, так как каждый метод лечения имеет уникальные преимущества и недостатки. В настоящем исследовании мы сравнили эффективность и безопасность ПНЛ и РИРХ с помощью гибкого уретероскопа при лечении почечных камней размером > 2 см у пациентов с единственной почкой.

Методы

После получения одобрения Институционной комиссии были обработаны ретроспективные данные 116 пациентов с единственной почкой, которым в нашем учреждении проводили ПНЛ или РИРХ с помощью гибкого уретероскопа для удаления камней почек в период с января 2010 года по ноябрь 2015 года. Пациентами с единственной почкой считались лица как с анатомически единственной, так и с единственно функционтрующей почкой. Единственно функционирующей почка считалась в тех случаях, когда предоперационная оценка показывала, что функция контрлатеральной почки составляет <5% по данным 99mTc эмиссионной компьютерной томографии или когда инфузионная пиелография показывала, что контрлатеральная почка действительно атрофирована и не секретирует мочу. Решение о проведении ПНЛ или гибкой уретероскопии было индивидуальным и основывалось на заключении хирурга и выборе пациента.

Оценка состояния пациента перед операцией включала в себя сбор анамнеза, клиническое обследование, лабораторное обследование, ультрасонографию, обзорную урографию (ОУ) и неконтрастную компьютерную томографию (КТ). Степень гидронефроза классифицировалась по шкале: нет, умеренная, средняя или тяжелая, на основании состояния почечной лоханки и чашечек при ультрасонографии и/или наличия паренхиматозной атрофии. Размер камней измерялся до операции и рассчитывался как сумма наибольших диаметров каждого камня по данным КТ.

Время операции определялось как время от начальной процедуры до окончания хирургической операции. Для ПНЛ и РИРХ операция начиналась с пункции для создания доступа и установки гибкого уретероскопа соответственно. Продолжительность госпитализации определялась как время от дня операции до выписки из стационара при каждом вмешетельстве. Факт отсутствия камней устанавливался с помощью ультрасонографии и/или ОУ и определялся как полное отсутствие любых камней. Осложнения классифицировались с использованием системы классификации Клавейна-Диндо [8].

Техника ПНЛ

Под общей анестезией в положении на животе соответствующая чашечка пунктировалась иглой 18G под рентгеноскопическим контролем c помощью С-дуги. После введения и фиксации проводника проводили дилатацию свища фасциальным расширителем до 24 F, после чего кустанавливался кожух 26 F. При использовании жесткого уретероскопа 8/9,8 F разрушение камня производилось с помощью гольмиевого лазера, а фрагменты удалялись промыванием или корзинкой. Нефростомическая трубка 18 F устанавливалась в конце операции во всех случаях и обычно удалялась на четвертый день после операции при условии отсутствия осложнений и очищения выделяемой по ней мочи.

Техника РИРХ

Как правило, мочеточниковый стент 6 F устанавливался за 10-14 дней до РИРХ для устранения острой обструкции и инфекционного процесса или для расширения мочеточника, облегчающего введение уретероскопа. Под общей анестезией пациенты укладывались в литотомическое положение. После того как два проводника заводились в почечную лоханку, по ним устанавливался мочеточниковый кожух и гибкий уретероскоп 7,5 F. Фрагментацию камней осуществляли с помощью гольмиевого лазера на 4-12 Вт, осколки камней удалялись корзинкой. Если время операции превышало 90 минут, мы прекращали вмешательство для минимизации постоперационных осложнений. В конце стандартно в лоханку устанавливали двойной J стент. ОУ проводили в первый день после РИРХ для оценки наличия остаточных камней и расположения стента. Через месяц и три месяца после операции пациенты проходили обследование, включающее лабораторные исследования, а также ОУ или КТ. При необходимости внутренний мочеточниковый стент удалялся под местной анестезией.

Метод статистической обработки данных

Для анализа всех данных использовалось программное обеспечение SPSS 19.0. Категориальные переменные представлялись как количество субъектов (n) и процент (%) и анализировались с испо

льзованием точного критерия Чи-квадрат или критерия Фишера. Данные были представлены как среднее ± стандартное отклонение и анализировались с использованием независимой выборки t теста. Данные считались статистически значимыми при двустороннем р < 0,05.

Результаты

Характеристики пациентов и параметры камней приведены в таблице 1. Группы были схожими по исходным показателям возраста, соотношения полов, размера и локализации камней, причины наличия единственной почки, сопутствующих заболеваний, частоты и степени гидронефроза (таблица 1). 19-ти пациентам из группы ПНЛ и 55-ти из группы РИРХ перед операцией устанавливали двойной J стент. Предоперационное стентирование и нефростомия произведены 12 пациентам из группы ПНЛ из-за наличия пиелонефрита. В группе РИРХ мочеточниковый стент устанавливался перед операцией с целью уменьшения острой обструкции и инфекции или для расширения мочеточника, облегчающего проведение уретероскопа.

Периоперационные и послеоперационные данные представлены в таблице 2. Продолжительность операции в группе РИРХ (99,46 ± 31,08 мин) была значительно выше (р<0,001), чем в группе ПНЛ (78,95 ± 29,81 мин); большему количеству пациентов из группы РИРХ потребовалась повторная операция. Послеоперационное пребывание в стационаре было значительно дольше в группе ПНЛ (р<0,001). Функция почки, оцененная по уровню креатинина сыворотки крови, была стабильной при обоих доступах.

Исходные ПОК составляли 19,6% и 35,7% в группах РИРХ и ПНЛ соответственно (р=0,047). В группе ПНЛ среди пациентов с остаточными камнями 6-ти потребовалась повторное перкутанное вмешательство, а 12 пациентов нуждались в РИРХ. В группе РИРХ двум пациентам потребовалась ПНЛ, 27 пациентов нуждались в повторной РВХ. Другие вспомогательные процедуры (дистанционная литотрипсия, ДЛТ) потребовались 7 (11,7%) пациентам в группе ПНЛ и 19 (33,9%) в группе РИРХ. После выполнения всех дополнительных вмешательств окончательный ПОК через 3 месяца наблюдения увеличился до 88,3% для группы ПНЛ и до 82,1% для группы РИРХ (p=0,346).

Наличие осложнений при обоих подходах показаны в таблице 2. Большинство осложнений были на уровне I и II степени. Общая частота осложнений в группе ПНЛ была выше (31,7% против 25% в группах ПНЛ и РИРХ, соответственно, р=0,426). Воспалительные осложнения, включающие лихорадку и инфекцию мочевых путей, потребовавшие дополнительного назначения антибиотиков, были сопоставимы между двумя группами. У одного пациента из каждой группы развился сепсис. Среднее послеоперационное снижение концентрации гемоглобина в группе ПНЛ было значительно выше, чем в группе РИРХ (р=0,004), а переливание крови потребовалось 7 (11,7%) пациентам из группы ПНЛ. Нефрэктомия или ангиоэмболизация не потребовалась ни одному пациенту. По составу камней существенной разницы между двумя группами не было (p=0,307).

Обсуждение

В настоящее время хирургическое лечение почечных камней претерпело выраженные изменения из-за существенного усовершенствования зндоскопических технологий. Поскольку существует повышенный риск интраоперационных осложнений и ухудшения почечной функции у пациентов с единственной почкой при хирургическом лечении [6], использование хирургического доступа по-прежнему представляет собой значительную проблему. В эпоху минимально-инвазивной хирургии, РИРХ и ПНЛ являются двумя основными хирургическими методами удаления крупных почечных камней [3], а ПНЛ стала стандартным способом лечения, с которым следует сравнивать все другие подходы. Не смотря на результаты различных исследований, опубликованные в литературе, ряд актуальных вопросов остается без убедительных ответов. А именно: насколько безопасны ПНЛ или РИРХ? Какие факторы могут спрогнозировать негативный результат ПНЛ? Как соотносятся ПНЛ с РИРХ по показателям осложнений? Наши исследования показали, что и ПНЛ, и РИРХ можно безопасно производить пациентам с единственной почкой. Окончательное полное освобождение от камней было одинаковым в обеих группах. Основным преимуществом РИРХ перед ПНЛ явилось меньшее снижение уровня гемоглобина. Однако пациенты из группы РИРХ чаще нуждались в дополнительном лечении.

Основной проблемой ПНЛ при единственных почках был риск развития такого осложнения как тяжелое неконтролируемое кровотечение, которое может привести к ренопривному состоянию. Частота кровотечения после ПНЛ у этих пациентов составила 30,6% случаев, из них 5,6% пациентам потребовалось переливания крови [9]. Факторами риска возникновения серьезного кровотечения являются: пункция верхней чашечки, большой размер камня, множественные доступы, отсутствие опыта у хирурга и единственная почка [5]. Сообщалось, что потребность в переливании крови и риск сильного кровотечения были выше после ПНЛ у пациентов с единственной почкой по сравнению с пациентами с двумя почками [5]. Hosseini и его коллеги выполнили ПНЛ у 412 пациентов с единственной почкой, у 19 (4,6%) пациентов развилось кровотечение, потребовавшее переливания крови, но ни одному из них не потребовалась нефрэктомия [10]. При единственной почке развивается компенсирующая гипертрофия с увеличением толщины почечной паренхимы. Предполагается, что доступ через утолщенную почечную паренхиму может увеличить риск кровотечения [5].

Непрерывные усовершенствования инструментов и методик ПНЛ помогли урологам начать выполнять эту операцию с более высоким уровнем безопасности и эффективности, особенно в сложных случаях, таких как камни единственных почек [10]. Предшествующее исследование показало, что ПНЛ является безопасным и эффективным методом лечения пациентов с единственной почкой, несмотря на более низкое ПОК (82,1% против 83,5%, р=0,970) и более высокую травматичность (21,5% против 17,3%, р=0,287) по сравнению с пациентами с двумя почками [11]. Недавно опубликованный систематизированный обзор подтвердил эффективность ПНЛ для удаления камней у пациентов с единственной почкой при первичном и окончательном ПОК 78,1% и 86,8% соответственно [9].

Было неожиданным, что выполнение ПНЛ для удаления почечных камней у этих пациентов значительно улучшало функцию почки [12]. В другом исследовании Zeng и его коллеги [2] сравнивали отдаленные результаты лечения с помощью минимально инвазивной ПНЛ и РИРХ при камнях более 2 см у пациентов с единственной почкой. Они показали, что ПОК после первой процедуры составило 71,7% в группе минимально инвазивной ПНЛ и 43,4% в группе РИРХ (р=0,003), в обе группах было примерно одинаковым количество осложнений. Наш показатель ПОК после одного (первого) вмешательства в обеих группах был относительно низким (35,7% против 19,6% в группах ПНЛ и РИРХ соответственно). Это может быть связано с тем, что большинство пациентов в нашем центре имели более сложные камни. Кроме того, основной причиной, по которой при ПНЛ был более высокий первичный показатель ПОК, чем при РИРХ – это то, что большие фрагменты во время РИРХ мигрировали в нижнюю чашечку.

Не смотря на то, что ПОК при РИРХ ниже, чем при ПНЛ [13], учитывая, что у пациентов с единственной почкой есть опасность столкнуться с серьезным системным нарушением, метод РИРХ всегда следует рассматривать как возможный вариант эффективного и малоинвазивного лечения. Хорошие результаты РИРХ с точки зрения травматичности в некоторых случаях могут стать более весомым аргументом, чем достигаемое при этом ПОК, что следует особенно учитывать для пациентов с единственной почкой. Bryniarski и др. [14] так же оценивали результаты РИРХ и ПНЛ. Они отметили, что гемотрансфузия потребовалось 13 пациентам после ПНЛ и ни одному пациенту после РИРХ. Gao и др. [15] обнаружили, что у 26,6% (12/45) пациентов после РИРХ наблюдались осложнения, 20% (9/45) пациентов имели осложнения I ст. по шкале Клавьена, и ни один пациент не нуждался в переливании крови. В нашем исследовании не было отмечено никаких серьезных осложнений, но часто возникали незначительные осложнения. Нашим пациентам за 10-14 дней до РИРХ стандартно устанавливался стент 6 F, купирующий острую обструкцию и инфекцию, что может объяснить, почему инфекционные осложнения также были сопоставимы между двумя анализируемыми группами.

РИРХ в лечении больших почечных камней обычно рассматривали в качестве альтернативы ПНЛ. Учитывая то, что геморрагические заболевания часто считаются противопоказанием как для ПНЛ, так и для ДЛТ, продемонстрирована довольно высокая безопасность проведения РИРХ у этих пациентов [16]. Кроме того, при увеличении числа пациентов с избыточным весом и болезненным ожирением, проведение им ПНЛ для удаления почечных камней может быть проблематично, так как большое расстояние между кожей и почкой у этих пациентов не позволит игле при пункции дойти до почки. К счастью, РИРХ у пациентов с ожирением может проводиться без каких-либо ограничений [17].

Камни единственной почки представляют собой сложную дилемму для урологов. Известно, что при ПНЛ и РИРХ уменьшается травматичность, связанная с хирургическим вмешательством, в то время как полное удаление камней из единственной почки через один чрескожный или естественный доступ затруднено. Zhong и др. [18] сообщили, что комбинированное использование этих двух методов позволяет быстро извлечь камни, сократить время операции и достичь высокого показателя ПОК. Кроме того, комбинированная терапия может снизить потребность в формировании множественных трактов, и, следовательно, уменьшить потерю крови и возможные осложнения, связанные с созданием нескольких перкутанных доступов. Поэтому комбинированное лечение может использоваться как возможный вариант лечения крупных почечных камней у пациентов с единственной почкой.

РИРХ в западных странах часто выполняют как амбулаторную операцию. Для пациентов и больниц РИРХ предпочтительнее, поскольку это менее инвазивное лечение с меньшей продолжительностью пребывания в стационаре. В соответствии с культурными особенностями и политикой медицинского страхования в Китае, как ПНЛ, так и РИРХ проводились как стационарные хирургические вмешательства. Наши пациенты, как правило, не желают выписываться с нефростомической трубкой, поэтому в нашей стране пребывание в стационаре было более продолжительным в обеих группах. Кроме того, пациенты с единственной почкой в нашей серии исследований страдали от крупных камней, что предполагало более осторожное лечение и более длинный период послеоперационного наблюдения. С точки зрения времени госпитализации наши результаты согласуются с другими проведенными в Китае исследованиями использования методик РИРХ или ПНЛ при камнях большого размера [2, 15].

Наше исследование несколько ограничено. Во-первых, это исследование было ретроспективным проектом, проведенным в одном центре с ограниченным числом пациентов, и мы не можем исключить возможную неравномерность отбора. Кроме того, ПНЛ или РИРХ при единственной почке являются относительно редкими видами хирургических операций, поэтому перспективное проектирование провести достаточно сложно. Также период наблюдения в 3 месяца является довольно коротким. Возможно, мы не смогли обнаружить более отсроченные осложнения, такие как гипертония, почечная недостаточность или стеноз мочеточника.

Выводы

У пациентов с камнями единственной почки более 2 см показатель полного отсутствия конкрементов после первого вмешательства выше при выполнении ПНЛ, чем при РИРХ. Однако, удовлетворительные результаты могут быть получены при проведении нескольких сеансов РИРХ. Кроме того, время пребывания в стационаре и возможные осложнения при ПНЛ могут быть значительно уменьшены при сочетании ее с РИРХ. Таким образом, для пациентов с единственной почкой РИРХ является хорошей альтернативной ПНЛ, особенно в хорошо отобранных случаях крупных почечных камней.

Аббревиатуры

ИСК: Исследование случай-контроль;

ДИ: Доверительный интервал;

ЛП: Лапароскопическая пиелолитотомия;

СО: Среднее отклонение;

ШНО: Шкала Ньюкасла-Оттавы;

ПНЛ: Перкутанная нефролитотомия;

РКИ: Рандомизированное контролируемое исследование;

ПОК: Полное отсутствия камней;

ИМП: Инфекция мочевых путей

РИРХ: Ретроградная интраренальная хирургия

ДЛТ: Дистанционная литотрипсия

ОУ: Обзорная урография

Список литературы:

1. Kuroda S, Fujikawa A, Tabei T, Ito H, Terao H, Yao M, Matsuzaki J. Retrograde intrarenal surgery for urinary stone disease in patients with solitary kidney: A retrospective analysis of the efficacy and safety. Int J Urol. 2016;23:69–73.

2. Zeng G, Zhu W, Li J, Zhao Z, Zeng T, Liu C, Liu Y, Yuan J, Wan SP. The comparison of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and retrograde intrarenal surgery for stones larger than 2 cm in patients with a solitary kidney: a matched-pair analysis. World J Urol. 2015;33:1159–64.

3. Turk C, Petrik A, Sarica K, Seitz C, Skolarikos A, Straub M, Knoll T. EAU Guidelines on Interventional Treatment for Urolithiasis. Eur Urol. 2016;69: 475–82.

4. Unsal A, Resorlu B, Atmaca AF, Diri A, Goktug HN, Can CE, Gok B, Tuygun C, Germiyonoglu C. Prediction of morbidity and mortality after percutaneous nephrolithotomy by using the Charlson Comorbidity Index. Urology. 2012; 79:55–60.

5. El-Nahas AR, Shokeir AA, El-Assmy AM, Mohsen T, Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy MR, El-Kappany HA. Post-percutaneous nephrolithotomy extensive hemorrhage: a study of risk factors. J Urol. 2007;177:576–9.

6. Giusti G, Proietti S, Cindolo L, Peschechera R, Sortino G, Berardinelli F, Taverna G. Is retrograde intrarenal surgery a viable treatment option for renal stones in patients with solitary kidney? World J Urol. 2015;33:309–14.

7. Skolarikos A, Gross AJ, Krebs A, Unal D, Bercowsky E, Eltahawy E, Somani B, de la Rosette J. Outcomes of Flexible Ureterorenoscopy for Solitary Renal Stones in the CROES URS Global Study. J Urol. 2015;194:137–43.

8. de la Rosette JJ, Zuazu JR, Tsakiris P, Elsakka AM, Zudaire JJ, Laguna MP, de Reijke TM. Prognostic factors and percutaneous nephrolithotomy morbidity: a multivariate analysis of a contemporary series using the Clavien classification. J Urol. 2008;180:2489–93.

9. Jones P, Aboumarzouk OM, Rai BP, Somani BK. Percutaneous Nephrolithotomy (ЧН) for Stones in Solitary Kidney: evidence from a systematic review. Urology. 2016. doi:10.1016/j.urology.2016.10.022.

10. Hosseini MM, Yousefi A, Hassanpour A, Jahanbini S, Zaki-Abbasi M. Percutaneous nephrolithotomy in solitary kidneys: experience with 412 cases from Southern Iran. Urolithiasis. 2015;43:233–6.

11. Saltirov I, PK PT. Percutaneous nephrolithotripsy in patients with solitary kidneys: A single-center experience. Eur Urol Suppl. 2013;12:e1352.

12. El-Tabey NA, El-Nahas AR, Eraky I, Shoma AM, El-Assmy AM, Soliman SA, Shokeir AA, Mohsen T, El-Kappany HA, El-Kenawy MR. Long-term functional outcome of percutaneous nephrolithotomy in solitary kidney. Urology. 2014;83:1011–5.

13. De S, Autorino R, Kim FJ, Zargar H, Laydner H, Balsamo R, Torricelli FC, Di Palma C, Molina WR, Monga M, De Sio M. Percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery: a systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2015;67:125–37.

14. Resorlu B, Unsal A, Ziypak T, Diri A, Atis G, Guven S, Sancaktutar AA, Tepeler A, Bozkurt OF, Oztuna D. Comparison of retrograde intrarenal surgery, shockwave lithotripsy, and percutaneous nephrolithotomy for treatment of medium-sized radiolucent renal stones. World J Urol. 2013;31:1581–6.

15. Gao X, Peng Y, Shi X, Li L, Zhou T, Xu B, Sun Y. Safety and efficacy of retrograde intrarenal surgery for renal stones in patients with a solitary kidney: a single-center experience. J Endourol. 2014;28:1290–4.

16. Turna B, Stein RJ, Smaldone MC, Santos BR, Kefer JC, Jackman SV, Averch TD, Desai MM. Safety and efficacy of flexible ureterorenoscopy and holmium:YAG lithotripsy for intrarenal stones in anticoagulated cases. J Urol. 2008;179:1415–9.

17. Hyams ES, Munver R, Bird VG, Uberoi J, Shah O. Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3 cm: a multi-institutional experience. J Endourol. 2010;24:1583–8.

18. Zhong W, Zhao Z, Wang L, Swami S, Zeng G. Percutaneous-based management of Staghorn calculi in solitary kidney: combined mini percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery. Urol Int. 2015;94:70–3.