Yong Xu1  Zhiqian Min2  Shaw P. Wan3 ·Haibo Nie1 ·Guangjun Duan1

Получено: 1 января 2017 года / Принято к публикации 30 января 2017 года / Опубликовано онлайн 24 февраля 2017 года

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2017

Резюме. Увеличение количества случаев использования методик ретроградной интраренальной хирургии (РИРХ) привело к увеличению количества осложнений. В этом исследовании рассмотрены факторы, влияющие на тяжесть осложнений в соответствии с модифицированной классификацией Клавьен (МКК). Были проанализированы триста двадцать два вмешательства РИРХ, произведенных одним и тем же хирургом. Сбор данных включал демографические показатели, клинические параметры, периоперационные и послеоперационные осложнения. Вычисляли количество неблагоприятных событий для каждой из степеней по Клавьен, а также проводили их статистические сравнения. При помощи одномерного и многомерного анализа было исследовано влияние каждого из факторов на тяжесть осложнений в соответствии с МКК. Суммарная частота осложнений составила 26,1% (из них по степеням МКК: I = 67,7%, II = 22,7%, IIIb = 7,2%, IVb = 2,4%). При однофакторном анализе развитию осложнений способствовали: положительный результат посева мочи перед операцией, время операции и скорость ирригации, а также каменная масса. Многомерный анализ логистической регрессии показал, что положительный результат посева мочи перед операцией, время операции и скорость ирригации являются самыми значимыми факторами, влияющими на вероятность развития осложнений. Большинство осложнений РИРХ относились к низшим степеням по классификации Клавьен, серьезные осложнения встречались редко. Факторами, влияющими на вероятность возникновения осложнений, были: положительный результат посева мочи перед операцией, время операции и промывки.

* Yong Xu tigerhnll@126.com

Zhiqian Min 13991855437@163.com

Shaw P. Wan 443674229@qq.com

Haibo Nie 761102865@qq.com

Guangjun Duan 395986478@qq.com

1 Отделение урологии, Центральная больница Чжучжоу, 116 # Южная дорога Чанцзян, район Тяньюань, Чжучжоу 412007, Хунань, Китай

2 Отделение радиологии, Народная больница провинции Шэньси, № 256 Youyi Road, Xi'an 710068, Схаанкси, Китай

3 Отделение урологии, Первая народная больница Сяошань, 199 # Xinnan Road, район Сяошань, Ханчжоу 311200, Чжэцзян, Китай 

Ключевые слова Осложнения, Модифицированная классификация Клавьен, Ретроградная интраренальная хирургия, Камни верхних мочевыводящих путей

Введение

Уролитиаз – это распространенное заболевание,  представляющее собой значительную социально-экономическую проблему для пациентов, частота встречаемости которого растет. В течение последних четырех десятилетий методы лечения камней почки и проксимального отдела мочеточника значительно улучшились. Идеальным вариантом лечения было бы полное удаление камня за один сеанс с минимальной травмой для пациентов и предотвращением образования новых камней. Внедрение в практику гибкой эндоскопии, увеличение прочности эндоскопических инструментов при их миниатюризации, улучшении светопроницаемости и  расширении поля зрения, а так же  внедрение эффективных технологий литотрипсии, привели к тому, что ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ) стала широко распространенной техникой, применяемой в качестве первой линии лечения при камнях  верхних мочевыводящих путей размером менее 2 см в [1, 2].

Хотя метод РИРХ менее инвазивен, чем перкутанная нефролитотомия (ПНЛТ), при его использовании могут возникать серьезные осложнения; однако, исследований, касающихся осложнений РИРХ, проведено мало. В данном исследовании мы оценили частоту встречаемости, типы и факторы риска развития этих осложнений.

Методы

В исследовании проанализировали 375 случаев применения РИРХ для удаления камней почки или проксимального отдела мочеточника размерами более 5 мм у взрослых пациентов с апреля 2014 года по март 2016 года. Пациентов исключали из исследования при наличии сопутствующих заболеваний, таких как почечная недостаточность, сахарный диабет, гипертония и сердечно-легочные заболевания, которые повысили бы риск осложнений. Также из исследования исключали пациентов, которые одновременно подверглись любой другой хирургической процедуре – например, ПНЛТ. Данное исследование было одобрено Комиссией по этике Центрального госпиталя в Чжучжоу.

Предоперационные лабораторные исследования для всех пациентов включали анализ крови, анализ мочи и посев мочи на стерильность. Пациентам, которым вмешательство выполнялось поэтапно из-за двустороннего поражения камнями, проводили посев мочи на стерильность перед каждой процедурой. Компьютерную томографию (КТ) или внутривенную урографию обычно проводили для оценки размера камня и анатомических особенностей чашечно-лоханочной системы. Всем пациентам в день операции профилактически вводили антибиотики. Пациентам с положительным результатом посева мочи на стерильность перед операцией давали курс антибиотиков. Операция проводилась только после подтверждения того, что моча стерильна.

Все процедуры РИРХ производились под общей анестезией с контролируемой вентиляцией легких. Сначала выполнялась полужесткая уретероскопия с целью установки полужесткого проводника и активного расширения мочеточника. Затем по проводнику под флюороскопическим контролем устанавливался мочеточниковый кожух (МК) 12/14 Fr. Гибкий уретероскоп (Karl Storz Flex-X2) вводили по просвету МК. Камни визуализировали, затем фрагментировали с использованием 200-микронного гольмиевого лазерного волокна. Ирригацию осуществляли с помощью нагнетательной помпы с регулируемой скоростью и давлением. При возникновении трудностей заведения уретероскопа производили баллонную дилатацию мочеточника. Камни фрагментировали до тех пор, пока они не оказывались достаточно маленькими для самостоятельного отхождения. Части фрагментированных камней извлекали с помощью захвата для камней и в дальнейшем подвергали анализу.

Мощность и частота лазерных импульсов устанавливались в зависимости от размера камня и результатов КТ. Мочеточник осматривали с помощью гибкого уретероскопа, МК удаляли в конце процедуры. Любые повреждения фиксировали в протоколе. Двойной-J стент устанавливали всем пациентам на 1-2 недели. Если у пациентов не было лихорадки или интенсивной гематурии, уретральный катетер Фолея удаляли в первый день после операции.

Учитывались такие данные как возраст и пол пациентов, характеристики камня по результатам КТ, уровень креатинина сыворотки крови, результаты посева мочи, время операции, объем ирригационного раствора, скорость ирригации и объем камня (длина × ширина × высота × 0,5 23 мм³). При наличии нескольких камней вычисляли их суммарный объем.

Контрольные исследования проводили через 1-3 дня, а затем через 1 месяц после операции. Регистрировались все послеоперационные осложнения, продолжительность госпитализации и показатель отсутствия камней (ПОК). Время пребывания в стационаре рассчитывали со дня операции до дня выписки. Для оценки послеоперационных осложнений РИРХ использовалась модифицированная классификация Клавьен (МКК). Обзорная урография (ОУ) выполнялась в течение 1-3 дней после операции для оценки положения мочеточникового стента и выявления резидуальных камней. Через месяц после операции всем пациентам проводили ОУ и Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек для оценки ПОК. Необструктивные и неинфицированные остаточные камни ≤2 мм выявленные при ОУ или УЗИ, считались клинически незначимыми фрагментами. Для определения факторов, влияющих на развитие осложнений, использовали одномерные и многомерные логистические регрессионные анализы с обратным пошаговым выбором. Данные считались статистически значимыми при P <0,05. Анализ проводился в IBM SPSS Statistics версии 20.

Результаты

375 пациентов, включенных в исследование, были подвергнуты РИРХ в течение определенного периода. После исключений, в исследовании зарегистрированы данные 296 пациентов, перенесших суммарно 322 вмешательства. Среди них 26  перенесли двустороннюю РИРХ. Характеристика пациентов представлена в таблице 1. Средний возраст составил 50,6 ± 12,8 лет. 68% пациентов были мужского пола. Интраоперационные показатели приведены в таблице 2. Среднее время операции и средняя скорость ирригации составили 40,0 мин и 30,3 мл/мин соответственно. У 66 пациентов (20,5%) перед операцией имел место положительный результат посева мочи на стерильность. Среднее время пребывание в стационаре после операции составило 2,9 ± 1,9 дня (диапазон 1-13 дней). ПОК через 1 месяц после операции был 80,2%.

В таблице 3 перечислены послеоперационные осложнения, классифицированные по МКК. На 322 анализируемых вмешательства зарегистрировано 84 (26,1%) осложнения. Согласно классификации, по степеням  I, II, IIIb и IVb, количество осложнений распределялось следующим образом: 57 (67,7%), 19 (22,7%), 6 (7,2%) и 2 (2,4%) соответственно. Наиболее частым осложнением была лихорадка (> 38°C). У 43 пациентов (13,4%) в послеоперационном периоде наблюдалось незначительное кратковременное повышение температуры тела. 28 пациентам (8,7%) назначены жаропонижающие препараты, а 15 (4,7%) добавлены антибиотики.

Послеоперационная гематурия стала следующим по распространенности осложнением, которое наблюдалось после 322 процедур у 23 пациентов (7,7%). Мы включили в исследование пациентов с гематурией, возникшей после выписки из стационара и потребовавшей возвращения в стационар для обследования и лечения. Было еще 18 осложнений (5,6%). К ним относятся транзиторная нефропатия, почечная колика как результат операции или установки стента, потребовавшая обезболивания, обструкция, связанная с наличием «каменной дорожки» либо до, либо после удаления стента, а также уросепсис.

У 6 пациентов наблюдалась краткосрочная острая нефропатия, определяемая как увеличение креатинина в сыворотке крови пациента после операции на ≥0,3 мг/дл в течение 48 ч, с последующей нормализацией показателя до предоперационного уровня через 72 ч после операции [3]. Почечная колика, потребовавшая введения анальгетика, наблюдалась у четырех пациентов. Средняя потребность в анальгетике составляла 87,5 мг петидина. Обструкция, вызванная каменной дорожкой, наблюдалась у шести пациентов. Все «дорожки» образовались у пациентов еще во время, пока стоял стент. Этим пациентам произвели полуригидную уретероскопию для удаления остаточных фрагментов и ликвидации обструкции. У двух пациентов наблюдался сепсис, им потребовалось лечение в отделении интенсивной терапии. Ни один из пациентов в этом исследовании не нуждался в переливании крови. Не было отмечено осложнений IVa и V степени.

Результаты одномерного анализа представлены в таблице 4. Анализ показал, что положительный посев мочи, время операции, скорость ирригации и размер камней являются относительными факторами риска развития осложнений. Затем переменные, полученные с помощью одномерного анализа, подвергали многовариантному анализу с логистической регрессией. Как показано в таблице 5, независимые факторы риска послеоперационных осложнений включают положительный результат посева мочи перед операцией, скорость ирригации и время операции.

Обсуждение

Нефролитиаз и камни верхних отделов мочеточника – это распространенные заболевания, поражающие население всего мира, особенно часто встречающееся у пациентов в возрасте 30-40 лет. Риск уролитиаза среди населения на протяжении жизни в целом составляет 13% у мужчин и у 7% у женщин [4]. РИРХ – одна из самых популярных минимально-инвазивных операций. Благодаря низкой травматичности и использованию естественного доступа, этот метод считается как пациентами, так и хирургами, лучшим вариантом первой линии лечения камней верхних мочевыводящих путей. Опыт использования РИРХ указывает на то, что показатели полного отсутствия камней после операции сравнимы с другими видами лечения, но при этом риск повреждения почек и возникновения кровотечения ниже [5-8]. В последнее время некоторые исследования показали, что РИРХ может быть одним из вариантов лечения пациентов с камнями размером от 1 до 4 см.

Тем не менее, серьезные осложнения РИРХ, такие как выраженное кровотечение и сепсис, все еще могут возникать [9]. Breda с соавт. сообщили, что общая частота осложнений при РИРХ составила 8%, а частота серьезных осложнений составила 1,9% [10]. Sabnis с соавт. опубликовали проспективные и  рандомизированные данных 35 пациентов, которым произвели РИРХ с февраля 2011 года по август 2012 года. В этом сообщении указано, что у 11,4% пациентов зарегистрированы осложнения степени I по Клавьен, при этом никаких других осложнений не возникло [11]. Несмотря на то что опубликовано много работ по осложнениям гибкой уретероскопии, лишь несколько из них основаны на стандартизированных качественных измерениях, способствующих развитию новой техники. В настоящее время МКК является наиболее приемлемым способом оценки хирургических осложнений в среди урологов и становится стандартом для публикаций об осложнениях лечения камней верхних мочевыводящих путей[12, 13]. Среди наших вмешательств общая частота осложнений составила 26,1%.

Лихорадка в послеоперационном периоде была наиболее распространенным самостоятельным осложнением. Это осложнение наблюдалось у 13,4% (43 эпизода из 322 процедур) наших пациентов. Большинство из этих пациентов получали жаропонижающие средства или дополнительно антибиотики. Эти данные соответствуют другим исследованиям, посвященным послеоперационным осложнениям [9, 11, 14]. Послеоперационная лихорадка может возникать даже при отрицательном результате предоперационного посева мочи или при проведенной соответствующей антибиотикопрофилактике. Считается, что камни почкек могут быть источником инфекции [15, 16]. Рекомендации Европейской ассоциации урологов предписывают, что пациенты, которым планируется проводить РИРХ, должны получать краткосрочную антибиотикопрофилактику, даже если их моча стерильна перед операцией. Для пациентов с положительной культурой мочи антибиотикотерапия должна проводиться до процедуры удаления камней и продолжаться не менее 4 дней после операции.

В наших исследованиях частота встречаемости положительного посева мочи перед операцией была больше (20,5%), чем в других исследованиях. Это связано с типом камней у пациентов, которых мы лечили. Наши пациенты, как правило, были представителями нижних социально-экономических слоев и, следовательно, были склонны откладывать лечение мочекаменной болезни до тех пор, пока не возникали осложнения. Это негативно сказалось на частоте встречаемости послеоперационных осложнений в наших исследованиях.

Время операции также является важным фактором развития послеоперационной лихорадки. По нашим данным, время операции должно быть менее 1 часа. Еще одним аспектом, влияющим на частоту послеоперационной лихорадки, может быть тип анестезии. При проведении РИРХ мы использовали общую эндотрахеальную анестезию для всех пациентов, включенных в исследование, что могло увеличить частоту возникновения послеоперационной лихорадки.

Скорость ирригации – еще один фактор риска развития послеоперационной лихорадки. Увеличение внутрипочечного давления может возникать в результате ирригации при любой из уретероскопических процедур [17]. Повышенное внутрилоханочного давления может привести к инфекционным или неинфекционным осложнениям вследствие внутрипочечного, пиеловенозного и пиелолимфатического рефлюкса [18]. Чтобы уменьшить давление в лоханке, Kreydin с соавт. и Wang с соавт. рекомендовали контролировать показатели ирригации [19, 20]. Исходя из представленного статистического анализа, скорость её менее 25 мл/мин считается безопасной.

Проходящая незначительная послеоперационная гематурия была вторым наиболее распространенным осложнением и наблюдалась после 7,1% вмешательств. Это осложнение редко упоминалось в других исследованиях. Объем камня и его характеристики по данным КТ, по всей видимости, были связаны с увеличением частоты послеоперационной гематурии. В нашем исследовании пациенты с объемом камня более 2500 мм³ чаще страдали от гематурии. Очевидно, что чем больше размер камней и показатели его плотности по результатам КТ, тем больше требуется усилий для их фрагментации, что увеличивает риск повреждения слизистой оболочки и последующей гематурии [21, 22]. Наше рутинное использование мочеточникового кожуха также могло способствовать возникновению послеоперационной гематурии. Кроме того, у наших пациентов был страх гематурии. Судя по всему, любое присутствие крови в моче пугало их, и они возвращались в больницу для обследования и лечения. Большинству наших пациентов с гематурией требовалось только наблюдение и подбадривание.

Другие осложнения в нашем исследовании встречались редко, они наблюдались менее чем в 2% вмешательств. Сепсис был самым тяжелым осложнением [23], он возник у двух пациентов. Большие по размеру камни и высокая степень гидронефроза могут увеличить риск развития сепсиса. Во-первых, бактериальная обсемененность крупных камней, несмотря на адекватное лечение антибиотиками, может препятствовать очищению мочи до РИРХ,. Во-вторых, частичная обструкция мочевыводящих путей камней исключает стерилизацию мочи.

Почечная колика развилась только у четырех пациентов, и эти пациенты не нуждались в дальнейшем лечении. Длительное время операции, использование мочеточникового кожуха и наличие мочеточникового стента, вероятно, способствовали возникновению послеоперационной почечной колики.

Обструкция из-за «каменной дорожки» встречалась редко. Она наблюдалась у шести (1,9%) пациентов. Однако, это было серьезное осложнение, которое потребовало проведения дополнительной уретероскопии для извлечения застрявших камней. К формированию «каменной дорожки» приводило отхождение большого количества фрагментов. В связи с этим альтернативной мерой профилактики этого осложнения может быть разделение вмешательства на этапы [10].

Это исследование имеет определенные ограничения. Во-первых, это был ретроспективный анализ и, следовательно, имел присущие ему предубеждения. Во-вторых, мы не использовали шкалу боли в оценке послеоперационных болевых ощущений, и мы не проводили сравнения с другими методами лечения камней верхнего отдела мочевого тракта по уровню боли.

Выводы        

Наше исследование показало, что положительный посев мочи, скорость и время ирригации, а так же время операции оказывают непосредственное влияние на частоту возникновения осложнений после РИРХ. МКК является проверенным методом, который можно успешно использовать для оценки тяжести осложнений после РИРХ. Для предотвращения интраоперационных и послеоперационных осложнений адекватное периоперационное ведение пациентов должно планироваться с учетом указанных факторов риска.

 Литература

1. Zheng C, Xiong B, Wang H, Luo J, Zhang C, Wei W et al (2014) Retrograde intrarenal surgery versus percutaneous nephrolithotomy for treatment of renal stones > 2 cm: a meta-analysis. Urol Int 93:417–424
2. Giusti G, Proietti S, Luciani L (2014) Is retrograde intrarenal surgery for the treatment of renal stones with diameters exceeding 2 cm still a hazard? Can J Urol 21:7207–7212
3. Au V, Feit J, Barasch J, Sladen RN, Wagener G (2016) Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) distinguishes sustained from transient acute kidney injury after general surgery. KI Rep 1:3–9
4. Lin KJ, Lin PH, Chu SH, Chen HW, Wang TM, Chiang YJ et al (2014) The impact of climate factors on the prevalence of urolithiasis in Northern Taiwan. Biomed J 37:24–30
5. Ramon de Fata F, Garcia-Tello A, Andres G, Redondo C, Meilan E, Gimbernat H et al (2014) Comparative study of retrograde intrarenal surgery and micropercutaneous nephrolithotomy in the treatment of intermediate-sized kidney stones. Actas Urol Esp 38:576–583
6. Gao X, Peng Y, Shi X, Li L, Zhou T, Xu B et al (2014) Safety and efficacy of retrograde intrarenal surgery for renal stones in patients with a solitary kidney: a single-center experience. J Endourol 28:1290–1294
7. Traxer O, Thomas A (2013) Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery. J Urol 189:580–584
8. Alkan E, Avci E, Ozkanli AO, Acar O, Balbay MD (2014) Same- session bilateral retrograde intrarenal surgery for upper urinary system stones: safety and efficacy. J Endourol 28:757–762
9. Oguz U, Resorlu B, Ozyuvali E, Bozkurt OF, Senocak C, Unsal A (2014) Categorizing intraoperative complications of retro- grade intrarenal surgery. Urol Int 92:164–168
10. Breda A, Angerri O (2014) Retrograde intrarenal surgery for kidney stones larger than 2.5 cm. Curr Opin Urol 24:179–183
11. Sabnis RB, Ganesamoni R, Doshi A, Ganpule AP, Jagtap J, Desai MR (2013) Micropercutaneous nephrolithotomy (microperc) vs retrograde intrarenal surgery for the management of small renal calculi: a randomized controlled trial. BJU Int 112:355–361
12. Miranda-Utrera N, Pamplona Casamayor M, Borruel Nacenta S, Villar Esnal R, Diaz Gonzalez R (2014) Grade 3a Clavien grade complication following percutaneous nephrolithotomy. Related factors and review of the literature. Arch Esp Urol 67:206–209
13. Karakoyunlu N, Ekici M, Yesil  S, Zengin K, Goktug G, Ozok  U (2014) Comparison of complications associated with standard and totally tubeless percutaneous nephrolithotomy according to modified Clavien grading: a multicenter retrospective study. Kaohsiung J Med Sci 30:613–618
14. Resorlu B, Unsal A, Ziypak T, Diri A, Atis G, Guven S et al (2013) Comparison of retrograde intrarenal surgery, shock-wave lithotripsy, and percutaneous nephrolithotomy for treatment of medium-sized radiolucent renal stones. World J Urol 31:1581–1586
15. Koras O, Bozkurt IH, Yonguc T, Degirmenci T, Arslan B, Gunlusoy B et al (2015) Risk factors for postoperative infectious complications following percutaneous nephrolithotomy: a prospective clinical study. Urolithiasis 43:55–60
16. Cockerill PA, Rivera ME, Krambeck AE (2014) Analysis of the utility of stone gram stain in urolithiasis treated with percutaneous nephrolithotomy. Urology 83:1254–1257
17. Jung H, Osther P (2015) Intraluminal pressure profiles during flexible ureterorenoscopy. Springerplus 24:373
18. Suh LK, Rothberg M, Landman J (2010) Intrarenal pressures generated during deployment of various antiretropulsion devices in an ex vivo porcine model. J Endourol 24:1165–1168
19. Kreydin EI, Eisner BH (2013) Risk factors for sepsis after percutaneous renal stone surgery. Nat Rev Urol 10:598–605
20. Wang Y, Jiang F, Wang Y, Hou Y, Zhang H, Chen Q et al (2012) Post-percutaneous nephrolithotomy septic shock and severe hemorrhage: a study of risk factors. Urol Int 88:307–310
21. Shah K, Kurien A, Mishra S, Ganpule A, Muthu V, Sabnis RB (2010) Predicting effectiveness of extracorporeal shockwave lithotripsy by stone attenuation value. J Endourol 24:1169–1173
22. Kijvikai K, de la Rosette JJ (2011) Assessment of stone composition in the management of urinary stones. Nat Rev Urol 8:81–85
23. Shoshany O, Margel D, Finz C (2015) Percutaneous nephrolithotomy for infection stones: what is the risk for postoperative sepsis? A retrospective cohort study. Urolithiasis 43:237–242