Ben Pullar Catherine Lunter Jane Collie Syed Shah Nimish Shah Sami Hayek Oliver J. Wiseman

* Ben Pullar benpullar@doctors.org.uk

Catherine Lunter catherine.lunter@addenbrookes.nhs.uk

Jane Collie jane.collie@addenbrookes.nhs.uk

Syed Shah syed.shah@addenbrookes.nhs.uk

Nimish Shah nimish.shah@addenbrookes.nhs.uk

Sami Hayek sami.hayek@addenbrookes.nhs.uk

Oliver J. Wiseman oliver.wiseman@addenbrookes.nhs.uk

Аннотация

Показатели эффективности экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) в Великобритании достаточно стабильны. Тем не менее, информация о том, что в дальнейшем происходит с камнями при неудачном течении ЭУВЛ, практически отсутствует. В работе мы остановились на эффективности ЭУВЛ у пациентов с одиночным почечным камнем, ранее не пролеченным, и у пациентов с камнем, которые перенесли неудачный сеанс лечения. Мы ретроспективно рассмотрели все данные нашей проспективно собранной базы данных пациентов, которые перенеслипервичное лечение одиночного почечного камня в период с октября 2010 года по ноябрь 2013 года. Результаты произведенной ЭУВЛ классифицировались как: успешное лечение, потребовавшее в последующем оперативное вмешательство или консервативное лечение. Просматривались медицинские документы пациентов, которых лечили консервативно, чтобы определить, требовалось ли им дальнейшее оперативное вмешательство и почему. В тех случаях, когда ЭУВЛ не приводила к положительным результатам, мы также старались определить, потребовалось ли дальнейшее оперативное вмешательство. В остальном же мы стремились выяснить, является ли консервативное лечение разумным вариантом выбора. В исследование были включены 313 пациента, которые соответствовали выставленным критериям. 144 из них были пролечены успешно. Из 170 пациентов с резидуальным камнем, 51 перенес гибкую уретероскопию непосредственно при следующем клиническом осмотре в основном из-за наличия симптомов. 79 пациентов лечились консервативно. Сведения еще о 39 пациентах были недоступны, так как их последующее наблюдение проходило в другой больнице. У 63 пациентов (80%) консервативное лечение было успешным, у них не наблюдалось рецидивов симптомов в отдаленном периоде (в среднем 2 года 4 месяца). 16 (20%) пациентов, которые изначально получали консервативное лечение, в последующем нуждались в оперативном вмешательстве. У 87% из них камень располагался в верхней чашечке. Консервативное лечение почечных камней после неудачной ЭУВЛ является подходящим вариантом для пациентов с бессимптомными камнями, которые расположены не в верхней чашечке. Для пациентов с камнями в верхней чашечке раннее оперативное вмешательство оправдано, так как риск необходимости оперативного вмешательства в дальнейшем высок.

Ключевые слова:

Уролитиаз, Камни, Литотрипсия, Наблюдение.

Введение

В целом, распространенность уролитиаза у взрослого населения на данный момент составляет около 5% для женщин и 10% для мужчин [1], и эти показатели только увеличиваются. Кроме того, повышается выявляемость бессимптомных камней, поскольку пациенты все чаще направляются на диагностические исследования (особенно КТ) при обращении по поводу других заболеваний. Считается, что распространенность почечных камней, проявляющихся симптомами, составляет около 8% среди обследуемых пациентов. Boyce и др. [2] указали, что в их исследовании из 5047 взрослых, подвергшихся КТ-колонографии, асимптоматическая почечнокаменная болезнь выявлена у 395 пациентов (7,8%).

В результате увеличения распространенности уролитиаза, а также увеличения процента обнаружения камней при выполнении исследований у пациентов с бессимптомными почечными камнями, на лечение к урологам поступает все большее число пациентов с мочекаменной болезнью. Более того, по имеющимся данным, в Великобритании растет частота проведения ЭУВЛ. Исходя из данных статистической службы больницы, Turney и др. сообщили, что с 2000-2001 по 2010 год частота проведения ЭУВЛ выросла на 69%, и с тех пор остается на том же уровне [3].

Мало известно о последующем течении мочекаменной болезни у пациентов, которым проводили ЭУВЛ, но это лечение не было успешным. Однако ясно, что из-за относительно неинвазивного характера процедуры, если ЭУВЛ не приносит результата, некоторые пациенты и урологи не склонны проводить более инвазивное лечение, чтобы избавить пациента от камней.

В этом исследовании мы остановились на эффективности ЭУВЛ у пациентов с одиночным камнем почки, а так же ведении пациентов с камнями, дробление которых было неэффективно.

Мы также стремились определить, необходимо ли дальнейшее активное вмешательство тем пациентам, у которых ЭУВЛ прошла неудачно. Кроме того, мы посмотрели, является ли консервативное лечение эффективным вариантом лечения.

Материалы и методы

Мы провели ретроспективную оценку нашей проспективной базы данных по ЭУВЛ. Пациенты включались в исследование при соответствии критерию наличия одного ранее не леченного почечного камня в период с октября 2010 года по ноябрь 2013 года. Пациенты проходили от одной до четырех процедур на нашем стационарном аппарате WolfPiezolith 3000. Были получены основные данные о пациентах и камнях, включая размеры и местоположение камня. Результат лечения определяли либо как необходимость последующего вмешательства (в виде уретероскопии или чрескожной нефролитотомии), либо как потребность в дальнейшем консервативном лечении. Для тех пациентов, которые первоначально получали консервативное лечение после неудачной УВЛ, были получены медицинские данные и проведено последующее медицинское исследование. Затем мы рассмотрели вопрос о необходимости какого-либо дальнейшего вмешательства, и если оно требовалось, то каким было это вмешательство и почему.

Успешное лечение при помощи ЭУВЛ определялось как полное удаление камней (при повторном обследовании), а также отсутствие симптомов при повторном осмотре, который в нашем учреждении обычно проводится через 6 недель после лечения методом ЭУВЛ. В нашем учреждении все пациенты при подозрении на наличие камня мочевыводящих путей для первичного обследования направляются на неконтрастную КТ. Также делается обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, чтобы понять, является ли камень рентгеноконтрастным. Последующая визуализация и подтверждение полного удаления камней проводится на основании обзорного снимка брюшной полости, кроме случаев, когда присутствуют дополнительные показания для проведения повторной КТ.

Результаты

В период с октября 2010 года по ноябрь 2013 года в нашем отделении 1703 пациентам выполнена ЭУВЛ. Из них 313 пациентов соответствовали критериям для включения в исследования: у них был одиночный ранее не леченый камень почки.

Основные данные по пациентам показаны в таблице 1.

Диапазон размеров камней (максимальный диаметр, измеренный по КТ), которые подвергались процедуре ЭУВЛ в данном исследовании, показан в таблице 2.

Решение о лечении этих 313 пациентов было принято на основании нескольких причин. В большинстве случаев причиной было наличие симптомов – у 281 пациента (90%). У оставшихся 32 пациентов (10%) ЭУВЛ для удаления камня была плановой, из них у 13 пациентов полностью отсутствовали симптомы, а у 9 они так и не появлялись после лечения.

Из 313 пациентов, которые соответствовали критериям для включения в исследование, 144 (46%) прошли лечение успешно. Таким образом, 169 пациентов (54%) после ЭУВЛ оставались с резидуальными камнем и, соответственно, их лечение считалось безуспешным.

51 из 169 (30%) пациентов, для которых ЭУВЛ оказалась безуспешной, при следующем клиническом осмотре сразу были направлены на гибкую уретероскопию и лазерную фрагментацию остаточных камней по ряду причин. Из 51 пациента 37-ми (73%) потребовалось дальнейшее лечение из-за постоянной боли, 6-ти (12%) из-за крупного размера камня, 4-ем (8%) по настоянию самих пациентов и по 1-му случаю наличия у пациента единственной почки, в связи с особенностями работы пациента (пилот), молодым возрастом и наличием инфекции (все <1%). Ни одному пациенту после неудачной УВЛ не выполнялась чрескожная нефролитотомия.

Отдаленные результаты лечения 39 пациентов не были доступны, поскольку их наблюдали в других больницах.

Оставшиеся 79 пациентов, у которых наблюдались остаточные камни после УВЛ, подверглись консервативному лечению.

В среднем период наблюдения за этой группой составлял 2,3 года (от 1 до 7 лет).

Из этих 79 пациентов 63 (80%) не нуждались в дальнейшем вмешательстве в отдаленном периоде.

16-ти пациентам потребовалось последующее вмешательство после первоначального консервативного лечения. 8 пациентов подверглись ригидной уретероскопии (для лечения камня, который мигрировал в мочеточник после неудачного проведения терапии по его выведению) и 8 - гибкой уретероскопиии (из-за рецидива симптомов при неизмененном камне).

Подробные характеристики пациентов, которым после неудачной ЭУВЛ успешно проведено консервативное лечение, показаны в таблице 3.

Обсуждение

В нашем исследовании общий коэффициент успешности ЭУВЛ для лечения камней составляет 54%, что ниже, чем в большей части опубликованных данных о результатах ЭУВЛ. В литературе представлен широкий диапазон опубликованных показателей успешности ЭУВЛ. Например, Neisius и др. [4] опубликовали средний показатель эффективности ЭУВЛ при почечных камнях равный 88%. Это число отчасти может объясняться определением, что именно считается успешным результатом, и наличием незначительных остаточных фрагментов. Однако в более поздней публикации, в которой изучались результаты ЭУВЛ у более чем 9000 пациентов из отделения ЭУВЛ в Новой Зеландии [5], было указано, что показатель отсутствия камней после лечения составил 45%, а еще 13% случаев лечения были признаны успешными с клинически незначимыми остаточными фрагментами менее 4 мм. Наши данные о результатах лечения подобны указанным в последнем исследовании.

История течения болезни при наличии остаточных камней у таких пациентов плохо изучена, и нет четких указаний относительно того, когда и как следует контролировать такие камни после неудачного проведения УВЛ. Литературные данные относительно результатов у пациентов с бессимптомными почечными камнями, которые лечатся консервативно, варьируют.

Glowacki и др. [6] были одними из первых, кто описал течение болезни при бессимптомном уролитиазе у 107 пациентов. В течение периода равного 31 месяцу 68% случаев оставались бессимптомными, а в остальных 32% развивались симптомы мочекаменной болезни. Из них у 47% наблюдалось спонтанное движение камня, 26,5% потребовалось оперативное вмешательство, а остальным 26,5% проводили ЭУВЛ. Было также показано, что существует линейная зависимость между количеством предыдущих эпизодов камнеобразования и развитием симптомов.

Совсем недавно Koh и др. [7] опубликовали ретроспективные данные 50 пациентов, у которых было в общей сложности 85 бессимптомных камней, и которые лечились консервативно с ежегодным наблюдением и обследованием. В целом, уровень прогрессии составил 45% (определяется как увеличение размера камня), а частота необходимости выполнения оперативного вмешательства в течение 46-месячного периода была довольно низкой - 7,1%. Поэтому было сделано заключение, что наблюдение является разумной стратегией ведения этих пациентов, поскольку вероятность последующего вмешательства была невысокой.

Отдаленные результаты консервативного лечения бессимптомных камней, располагающихся в нижних чашечках, изучался в проспективном рандомизированном исследовании Yuruk и др. [8], в котором сообщалось о более высоком общем уровне активности камней - 20%.

Оптимальная методика лечения небольших почечных камней была предметом многих исследований и поэтому здесь не обсуждается, хотя роль профилактической ЭУВЛ является интересной и актуальной. В своем обзоре Collins и др. [9] пришли к выводу, что у пациентов с небольшими бессимптомными чашечковыми камнями клинических улучшений не наблюдалось.

Тот факт, что 13 пациентов, перенесших ЭУВЛ, не имели никаких симптомов до лечения, а у 9 из них они не появились и после лечения, вызывает закономерный вопрос, требуют ли эти камни лечения вообще. Однако, количество этих пациентов настолько невелико, что никакого значимого заключения сделать нельзя. Этот феномен будет находиться в центре внимания последующих исследований в этой области.

Наилучшая методика лечения небольших почечных камней, проявляющихся клинически или бессимптомных, еще не выбрана.

В последних рекомендациях ЕАУ [10] по уролитиазу признается, что вопрос о том, следует ли лечить остаточные почечные камни, остается без ответа. В рекомендациях делается заключение, что рост камней, обструкция, ассоциированная инфекция и боль (острая или хроническая) являются показаниями к лечению. В этих рекомендациях также упоминается размер камня с предположением, что размер камня > 15 мм является показанием для лечения. На практике, однако, более вероятно, что для консервативного лечения подойдут только гораздо меньшие по размеру камни, хотя порог размера камня не установлен.

Конечно, для подгруппы пациентов с бессимптомными небольшими почечными камнями наблюдение может быть разумным вариантом ведения с возможностью вмешательства у пациентов с развитием симптомов или наличием прогрессирования заболевания. В случаях почечных камней без лечения рекомендуется периодическое наблюдение (первоначально через 6 месяцев и далее ежегодно) [10].

Как и в любой стратегии наблюдения в медицине, ключевым моментом является выявление пациентов с высоким риском прогрессирования, для которых может быть предложено раннее вмешательство, а также пациентов с низким риском прогрессирования, но у которых присутствует риск развития побочных эффектов или потенциальных осложнений.

Это исследование пополняет совокупность доказательств того, что консервативное лечение некоторых почечных камней является жизнеспособным вариантом. Например, Keeley и др. показали, что в проспективном рандомизированном контролируемом клиническом испытании с 2,2-летним наблюдением не было существенной разницы между ЭУВЛ и наблюдением бессимптомных камней (<15 мм) в показателях полного исчезновения камней, симптомов или необходимости дополнительного лечения [11].

Мы показали, что камни верхней чашечки, которые не были вылечены при помощи ЭУВЛ, вероятнее всего впоследствии потребуют вмешательства и, следовательно, должны лечиться агрессивными методами. Тем не менее, у пациентов с камнями, расположенными в нижних чашечках, риск необходимости вмешательства в течение отдаленного периода гораздо ниже. Это интуитивно понятно при рассмотрении анатомии чашечно-лоханочной системы. Камни в верхней чашечке могут с большей вероятностью мигрировать из своего первоначального положения в мочеточник и, следовательно, вызвать обструкцию из-за способствующего влияния силы тяжести и большого шеечно-лоханочного угла. Для камней нижней чашечки характерно обратное: камни с меньшей вероятностью переместятся из своего исходного положения из-за того, что приходится преодолевать гораздо более острый шеечно-лоханочный угол и влияние силы тяжести. Этим можно объяснить выводы, полученные в данном исследовании. Результаты при камнях, расположенных в межполюсных (средних) чашечках, находятся между двумя крайними вариантами, что ожидаемо, однако они гораздо ближе к результатам, полученным для камней, располагающихся в нижних чашечках

Представляемые намирезультаты позволяют разработать индивидуальный подход к лечению почечных камней у пациентов, которые не получили положительного результата от ЭУВЛ. Так, пациентам с камнями верхних чашечек следует предлагать раннее лечение, поскольку они скорее будут нуждаться в последующем вмешательстве в связи с риском развития почечной колики. И наоборот, бессимптомное течение болезни и расположение камня в среднем и низком положении может в достаточной степени успокоить и пациента, и врача тем, что риск последующего вмешательства достаточно низок.

Исходя из результатов данного исследования, в то время как положение камня является прямым индикатором того, необходимо ли дальнейшее вмешательство после неудачной ЭУВЛ, размер камня на данный показатель не влияет. Эти результаты могут как диктовать стратегию лечения, которая предлагается пациентам, так и заставить задуматься о том, почему ЭУВЛ была предложена в качестве первичного метода лечения.

Ограничениями данного исследования являются его ретроспективный дизайн и относительно небольшое количество пациентов. Критерии включения в исследование пациентов по наличию одиночного ранее не леченного почечного камня были выбраны для того, чтобы можно было с уверенностью утверждать, что любые последующие клинические проявления камня не будут обусловлены другим камнем, оставшимся после спонтанного (и, возможно, незамеченного) отхождения. Но, в данном исследовании с этим критерием связано ограниченное количество наблюдений. Перспективный сбор данных продолжается, поэтому результаты данного исследования могут быть дополнены.

Еще одним ограничением являются 39 пациентов, которые не наблюдались в нашем учреждении. Однако расположение камней у этих пациентов соответствовало основной части проанализированных данных:примерно у половины пациентов камни находилась в нижней чашечке, а вторая половина пациентов равномерно распределялась на две группы: камни средней и верхней чашечек. Поэтому можно предположить, что данные этих пациентов, вероятно, не оказали бы существенного влияния на общие результаты.

Несмотря на ограничения, данное исследование подтверждает предыдущие публикации о том, что консервативное лечение почечных камней в некоторых случаях является разумным вариантом лечения. Однако оно сконцентрировано на пациентах, не получивших положительного эффекта от ЭУВЛ, и поэтому может быть полезным для определения схем лечения в специфических группах пациентов. Необходимо продолжать работу в данном направлении, чтобы лучше понять, какие пациенты лучше всего подходят для лечения консервативными методами и, если это необходимо, то, какое последующее вмешательство является наиболее эффективным.

Выводы

Консервативное лечение почечных камней после неудачной ЭУВЛ является подходящим вариантом для пациентов с бессимптомными почечными камнями нижних и средних чашечек. Для пациентов с оставшимися камнями верхней чашечки вероятность последующего оперативного вмешательства высока, поэтому активное лечение должно быть предложено уже при первом же контрольном обследовании после неудачной УВЛ.

References

1. 1.Johnson CM, Wilson DM, O’Fallon WM, Malek RS, Kurland LT (1979) Renal stone epidemiology: a 25-year study in Rochester, Minnesota. Kidney Int 16:624–631
2. 2.Boyce CJ, Pickhardt PJ, Lawrence EM, Kim DH, Bruce RJ (2010) Prevalence of urolithiasis in asymptomatic adults: objective determination using low dose non-contrast computerized tomography. J Urol 183:1017–1021
3. 3.Turney BW, Reynard JM, Noble JG, Keoghane SR. (2012) Trends in urological stone disease. BJU Int 109(7):1082–1087
4. 4.Neisius A, Wöllner J, Thomas C, Roos FC, Brenner W, Hampel C, Preminger GM, Thüroff JW, Gillitzer R. (2013) Treatment efficacy and outcomes using a third generation shock wave lithotripter. BJUI Int 112(7):972–981
5. 5.Alexander CE, Gowland S, Cadwallader J, Reynard JM, Turney BW (2016) Shockwave lithotripsy: outcomes from a national УВЛ database in New Zealand. BJU Int 117(Suppl 4):76–81. doi:10.1111/bju.13431
6. 6.Glowacki LS, Beecroft ML, Cook RJ, Pahl D, Church- ill DN (1992) The natural history of urolithiasis. J Urol Feb; 147(2):319–321
7. 7.Koh LT, Ng FC, Ng KK (2012) Outcomes of long-term follow- up of patients with conservative management of asymptomatic renal calculi. BJUI 109(4):622–625
8. 8.Yuruk E, Binbay M, Sari E, Akman T, Altinyay E, Baykal M, Muslumanoglu AY, Tefekli A (2010) A prospective, randomizedtrial of management for asymptomatic lower pole calculi. J Urol 183(4):1424–1428
9. 9.Collins JW, Keeley FX Jr (2002) Is there a role for prophylactic shock wave lithotripsy for asymptomatic calyceal stones? Curr Opin Urol 12(4):281–286
10. 10.Türk C, Petřík A, Sarica K, Seitz C, Skolarikos A, Straub M, Knoll T (2016) EAU guidelines on diagnosis and conservative management of urolithiasis. Eur Urol 69(3):468–474. doi:10.1016/j.eururo.2015.07.040
11. 11.Keeley FX Jr, Tilling K, Elves A, Menezes P, Wills M, Rao N, Feneley R (2001) Preliminary results of a randomized controlled trial of prophylactic shock wave lithotripsy for small symptomatic renal calyceal stones. BJUI Int 87(1):1–8