Резюме: Для сравнения успеха и осложнений ультра-миниперкутанной нефролитотомии (UPNL) и стандартной перкутанной нефролитотомии (SPNL), мы проспективно проанализировали 50 пациентов, перенесших SPNL и 47 пациентов, подвергшихся UPNL. Для пациентов с размером камня равными или меньшим 25 мм. мы использовали метод слепого отбора («подбрасывания монеты»). Средний размер камня составлял 20,9 ± 3,6 мм в группе SPNL и 20,3 ± 3,0 мм в группе PNL.Частота полного избавления от камней составила 88% (44 из 50) и 89,4% (42 из 47 пациентов) в группах SPNL и UPNL, соответственно, без существенных различий между ними (p = 0.33). Несерьезные осложнения наблюдались в группе UPNL. Технологические преимущества преобразования PNL в микро PNL и ультра-мини PNL, привели к снижению количества осложнений. Предложенная нами техника UPNL может стать альтернативой методу SPNL без использования дополнительного малорозамерного нефроскопа, с сохранением такого же высокого показателя эффективности.

Ключевые слова: чрескожная литотрипсия; оперативные осложнения; мочекаменная болезнь.

Введение

Выбор метода лечения почечных камней развивался благодаря совершенствованию и миниатюризации оборудования, используемого в эндоурологии. Перкутанная нефролитотомия (PNL), ударно-волновая литотрипсия (SWL) и ретроградная внутрипочечная хирургия (RIRS) являются основными хирургическими направлениями в лечении мочевых камней. В настоящее время PNL является золотым стандартом в лечении крупных камней почек [1]. Несмотря на то, что этот метод имеет высокий уровень частоты полного избавления пациента от камней, он так же имеет и большое количество осложнений [2, 3]. Инструменты с меньшим диаметром были разработаны для уменьшения размеров перкутанного доступа и для предотвращения осложнений [4, 5]. Новая терминология появился в связи с появлением инструментов, используемыми при PNL [6].

Ультра-мини перкутанная нефролитотрипсия (UPNL) впервые была представлена Desai и соавт. [4] на 28-м Ежегодном Конгрессе EAU в Милане. Главным смыслом всех разработок стало уменьшение количества осложнений и смертности, связанных с PNL. Исследования показали, что кровотечение и другие осложнения, связанные с бужированием хода уменьшались пропорционально уменьшению диаметра перкутанного тракта [7, 8]. Кроме того, увеличение диаметра дилатации приводило к увеличению времени рентгеноскопии и частоты осложнений, таких как разрыв шейки чашечки.

Целью данного исследования стало сравнение UPNL и SPNL. Основными показателями мы выбрали степень полного избавления от камней и вероятность возникновения осложнений. Насколько нам известно, это первое исследование в литературе, которое проспективно сравнивает эти два метода у взрослых.

Материалы и методы

Пациенты

Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами Хельсинской декларации и одобрено локальным этическим комитетом. Все пациенты подписали информированное согласие относительно рисков процедуры. Мы проспективно проанализировали данные о пациентах, которых оперировали методом PNL в период с мая 2014 по январь 2016 года. При рандомизации был использован метод «подбрасывания монеты». В исследование включены пациенты с камнем размером 25 мм и меньше, перенесшие бужирование только одного канала. В анализ не включены пациенты с геморрагическим диатезом, аномалиями почек, скелетными аномалиями, рентгенонегативными камнями и дети (до 18 лет).

Проанализированы имеющие отношения к процедуре демографические данные, предоперационные и послеоперационные показатели. В качестве исходных параметров были использованы результаты анализа крови, анализа мочи, данные радиологической визуализации, включая УЗИ, обзорную и внутривенную урографию, а так же компьютерную томографию (КТ). Пациентам с положительным бакпосевом мочи назначалось соответствующее лечение, так чтобы перед операцией бакпосев мочи был у всех пациентов отрицательным. За размер камня принимали наибольший его диаметр. В случае нескольких камней общий размер определялся суммой наибольших диаметров каждого камня.

Техника ультра-мини и стандартной PNL

Всем пациентам в литотомическом положении устанавливали мочеточниковый катетер открытого типа диаметром 6 Fr. После этого пациентов перекладывали на живот, точки соприкосновения прокладывали подушками. Для визуализации чашечно-лоханочной системы по мочеточниковому катетеру вводили контрастное вещество. Подходящая чашечка определялась рентгеноскопически, после чего в чашечно-лоханочную систему перкутанно вводили иглу 18 G/. Проводник (BostonScientific, Natick, MA) устанавливали в чашечно-лоханочную систему по игле.

У пациентов, которым была запланирована ультра-мини PNL, канал расширяли с помощью одношагового дилататора 14 Fr. В то же время, при использовании стандартного метода PNL, канал расширяли с помощью фасциальных дилататоров Амплатца до 26 Fr. Для ультра-мини PNL использовали полужесткий уретероскоп (Wolf) 8/9.8-Fr, для стандартной PNL - жесткий эндоскоп 22-25 Fr (Olympus). Камни дробили гольмиевым лазером (10–20 W), используя оптоволокно диаметром 365 µm. При SPNL фрагментация камня осуществлялась ультразвуковым и пневматическим литотрипторами. При необходимости камни удаляли с помощью захватов. После окончания процедуры с помощью рентгеноскопии проверялось наличие остаточных камней, целостность мочевых путей подтверждалась с помощью восходящей пиелографии. Для контроля кровотечения и дренирования почки после операции устанавливали нефростомическую трубку 16Fr (при SPNL) или 10 Fr (при UPNL).

Анализ данных

Статус «освобождение от камней» (stone free status) у пациентов определялся с помощью обзорной рентгенографии на 1 день после операции и компьютерной томографии без контрастирования через месяц после нее. Успешным лечением считалось полное освобождение от камней или наличие клинически незначимых остаточных фрагментов (<3 мм).

Результаты

В исследование вошли 123 пациента. Из исследования исключены 20 пациентов с камнями размером более 25 мм, три пациента, перенесшие множественные доступы, два - с аномалиями почек, один ребенок и два пациента с нарушением свертывающей системы крови. Мужчин было 59 (60,8%), женщин 38 (39,1%). Средний возраст 46,5 (26-84) лет в группе SPNL и 43,3 (19-69) лет в группе UPNL. Камень (камни) были расположены справа у 45 (46,4%), слева у 52 (53,6%) пациентов. Средний размер камня в группе SPNL составил 20,9 ± 3,6 мм, в группе UPNL 20,3 ± 3,0 мм. Демографические данные пациентов и характеристики камней приведены в таблице 1. Троих пациентов исключили на этапе принятия решения о дополнительном доступе.

Процент освобождения от камней составил 88% (44 из 50 пациентов) и 89,3% (42 из 47 пациентов) в группах SPNL и UPNL, соответственно, без статистически значимой разницы между ними (p = 0,33).

Среднее время рентгеноскопии составляло 110 ± 32,1 с. в группе SPNL и 60 ± 17,9 с в группе UPNL, разница статистически значима (р = 0,01). Средняя продолжительность операции 70 ± 32,7 и 55 ± 23,5 мин в группах SPNL и UPNL соответственно Длительность операции достоверно больше в группе SPNL (p = 0,01). Продолжительность пребывания в стационаре 3 (2-5) дня при SPNL и 1 (1-4) день при UPNL (p = 0,001).

В группе SPNL внутренний мочеточниковый стент установлен у троих пациентов (6%) из-за длительного послеоперационного подтекания мочи, один пациент (2%) нуждался в анальгетиках из-за почечной колики и 4 (8%) пациентов нуждались в переливании крови из-за кровотечения.

Таблица 1 – Демографические данные пациентов и характеристики камней

*Достоверно, если p< 0,05

В группе UPNL не наблюдалось никаких серьезных осложнений, лишь двум пациентам (4,2%) требовались анальгетики из-за почечной колики, одному пациенту (2%) назначали антибиотики в соответствии с результатами анализа бакпосева мочи, еще у одного пациента (2%) наблюдалась лихорадка, которая требовала внутривенного лечения. В конце операции была установлена нефростома у 48 пациентов (96%) из группы SPNL и у 8 пациентов (25,5%) из группы UPNL. Операционные и послеоперационные показатели представлены в таблице 2.

Таблица 2 – Сравнение операционных и послеоперационных данных

*Достоверно, если p< 0,05

Обсуждение

Основные хирургические подходы к лечению камней средних размеров – это дистанционная литотрипсия (SWL), перкутанная нефролитотрипсия (PNL) и ретроградная внутрипочечная хирургия RIRS. Рекомендации EAU предлагают PNL и RIRS, особенно при наличии SWL–резистентных камней нижней чашечки и анатомических факторов, затрудняющих лечение [1]. Самым важным преимуществом RIRS перед PNL является более низкая частота осложнений [10]. Однако отсутствие надлежащего оборудования, необходимого для выполнения RIRS, является большим недостатком для развивающихся стран [11]. Использование менее дорогого оборудования и долговечность ручных инструментов гарантируют экономическую рентабельность и обеспечивают возможность удаления большего количества камней при чрескожном доступе. Важнейшими трудностями выполнения PNL является, с одной стороны, увеличение количества осложнений, обусловленных увеличением диаметра канала, и, с другой стороны, трудности удаления камней, связанные с более тонким диаметром тракта [12]. Поэтому, очевидно, что выбор диаметра тракта зависит от размеров камня. Desai и соавт. [4] сообщили о полном освобождении от камней в 97% случаев UMPL при контрольном обследовании через месяц. Успех лечения при SPNL, по данным литературы, составляет от 75% до 98% [13, 14]. Выявленный в нашем исследовании показатель эффективности UPNL сопоставим с SPNL и результатами исследований в литературе.

Когда мы классифицировали наши осложнения согласно модифицированной классификации осложнений Сlavien [15], мы обнаружили только одно серьезное осложнение в группе SPNL (Clavien 3a). В то же время, мы не столкнулись с какими-либо осложнениями в группе UPNL. В группе UPNL мы не сталкивались с кровотечениями и переливаниями крови. Однако, следует учитывать то, что разница между частотой осложнений может быть связана с небольшим количеством пациентов в исследуемых группах.

В ряде исследований «бездренажная» («tubeless») чрескожная нефролитотомия рассматривается как безопасный метод лечения для взрослых пациентов [16, 17]. С другой стороны, существуют некоторые критерии для проведения «безнефростомной» перкутанной нефролитотрипсии, такие как отсутствие инфекции, абсолютно полное освобождение от камней и отсутствие значительного кровотечения из перкутанного тракта [18]. Мы успешно выполняли полную «бездренажную» UPNL, а когда нефростоия производилась - трубка удалялась на следующий день после операции. С другой стороны, трубка устанавливалась почти всем пациентам после SPNL по хирургическим законам.

Стремление уменьшить связанные с операцией осложнения и уровень смертности, обусловленные размером перкутанного канала, привело к разработке методов PNL с помощью инструментов меньшего диаметра. Различные исследования показали уменьшение кровотечения, времени пребывания в стационаре и различных осложнений при уменьшении диаметра инструментов [19-21].

Концепция методики микро-ПНЛ заключается в том, чтобы обеспечить доступ к чашечно-лоханочной системе по настолько тонкому пункционному каналу, насколько возможно. Основным недостатком этого метода для урологов является высокое давление, возникающее в чашечно-лоханочной системе [22]. Также в ряде исследований сообщалось об экстравазации, интравазаци и (проникновение в кровеносный или лимфатический сосуд) и почечной колике [23, 24]. Исследования показали, что пиелонефротический рефлюкс (обратный ток) возникает при давлении более 10-20 мм рт.ст. [25, 26]. Шахи и соавт. [27] для улучшения ирригационного потока и сохранения низкого внутри-почечного давления во время UPNL использовали мочеточниковый катетер. Использование мочеточникового катетера также позволяет проводить гибкую уретероскопию во время PNL [28]. Повышение ирригационного давления улучшает вымывание камней и улучшает визуализацию. В нашей методике UPNL, ирригационная жидкость может легко проходить через пространство между кожухом и нефроскопом, что защищает почку от воздействия высокого давления и ускоряет отмывание фрагментов камней.

В отличие от метода UPNL, описанного Desai и др. [4], использование полужесткого уретероскопа в качестве нефроскопа в нашем исследовании важно, так как это позволяет избежать дополнительных затрат, обеспечивает низкое давление в чашечно-лоханочной системе и позволяет извлекать камни с помощью щипцов. Проблема нашей техники - сложность манипуляции уретероскопом, и, соответственно, повышенная усталость хирурга.

Одним из основных недостатков нашего исследования является небольшое количество исследуемых пациентов, разные методы литотрипсии, отсутствие какого-либо сравнения между группами с точки зрения эффективности затрат, отсутствие предоперационных данных о плотности камня, послеоперационного анализа камней, показателей боли и др. Несмотря на все эти ограничения, наше исследование является первым рандомизированным проспективным исследованием в литературе, сравнивающим SPNL и UPNL у взрослых.

Вывод

Технологический прогресс привел к тому, что PNL преобразуется в микро PNL и UPNL, что способствует снижению количества осложнений. При правильном использовании, UPNL может стать альтернативой методу SPNL. UPNL не требует использования дополнительного мелкорозамерного нефроскопа, при этом гарантируется такой же высокий показатель эффективности.

Соблюдение этических норм

Конфликт интересов: все авторы заявляют, что конфликта интересов нет.

Этическое одобрение: эта статья не содержит исследований с животными.

Информированное согласие: информированное согласие было получено от всех участников, которые были включены в исследование.

Использованные источники:

1. Turk C (2015) EAU guidelines on urolithiasis. http://uroweb.org/ wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Urolithiasis-2015-v2.pdf. Accessed 10 Feb 2016

2. de la Rosette JJMCH, Opondo D, Daels FPJ et al (2012) Categorisation of complications and validation of the Clavien score for percutaneous nephrolithotomy. EurUrol 62:246–255

3. Cicekbilek I, Resorlu B, Oguz U, Kara C, Unsal A (2015) Effect of percutaneous nephrolithotomy on renal functions in children: assessment by quantitative SPECT of (99m)Tc-DMSA uptake by the kidneys. Ren Fail 37:1118–1121

4. Desai J, Solanki R (2013) Ultra-mini PCNL. European urology supplements. In: 28th annual EAU congress, 15–19 March, Milan, Italy

5. Desai MR, Sharma R, Mishra S, Sabnis RB, Stief C, Bader M (2011) Single-step percutaneous nephrolithotomy (microperc): the initial clinical report. J Urol 186:140–145

6. Tepeler A, Sarica K (2013) Standard, mini, ultra-mini, and micro percutaneous nephrolithotomy: what is next? A novel labeling system for percutaneous nephrolithotomy according to the size of the access sheath used during procedure. Urolithiasis 41:367–368

7. Kukreja R, Desai M, Patel S, Bapat S (2004) Factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy: prospective study. J Endourol 18:715–722

8. Helal M, Black T, Lockhart J, Figueroa TE (1997) The Hickman peel-away sheath: alternative for pediatric percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 11:171–172

9. Dore B (2006) Complications of percutaneous nephrolithotomy: risk factors and management. Ann Urol (Paris) 40:149–160

10. De S, Autorino R, Kim FJ (2015) Percutaneousnephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery: a systematic review and meta-analysis. EurUrol 67:125–137

11. Landman J, Lee DI, Lee C, Monga M (2003) Evaluation of overall costs of concurrently available small flexible ureteroscopes. Urology 62:218–222

12. Karatag T, Tepeler A, Silay MS, Bodakci MN, Buldu I, Daggulli MA (2015) Comparison of 2 percutaneous nephrolithotomy techniques for the treatment of pediatric kidney stones of sizes 10–20 mm: microperc vs miniperc. Urology 85:1015–1018

13. Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ (2007) Complications in percutaneous nephrolithotomy. EurUrol 51:899–906

14. Resorlu B, Unsal A, Ziypak T, Diri A, Atis G, Guven S (2013) Comparison of retrograde intrarenal surgery, shockwave lithotripsy, and percutaneous nephrolithotomy for treatment of medium-sized radiolucent renal stones. World J Urol 31:1581–1586

15. Tefekli A, Ali Karadag M, Tepeler K, Sari E, Berberoglu Y, Baykal M (2008) Classification of percutaneous nephrolithotomy complications using the modified clavien grading system: looking for a standard. EurUrol 53:184–190

16. Choi SW, Kim KS, Kim JH, Park YH, Bae WJ, Hong SH (2014) Totally tubeless versus standard percutaneous nephrolithotomy for renal stones: analysis of clinical outcomes and cost. J Endourol 28:1487–1494

17. Rifaioglu MM, Onem K, Buldu I, Karatag T, Istanbulluoglu MO (2014) Tubeless percutaneous nephrolithotomy: yes but when? A multicentre retrospective cohort study. Urolithiasis 42:255–262

18. Bilen CY, Gunay M, Ozden E, Inci K, Sarikaya S, Tekgul S (2010) Tubeless mini percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool children: a preliminary report. J Urol 184:2498–2502

19. Jackman SV, Docimo SG, Cadeddu JA, Bishoff JT, Kavoussi LR, Jarrett TW (1998) The “mini-perc” technique: a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy. World J Urol 16:371–374

20. Lahme S, Bichler KH, Strohmaier WL, Götz T (2001) Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones. EurUrol 40:619–624

21. Tepeler A, Armagan A, Sancaktutar AA, Silay MS, Penbegul N, Akman T et al (2013) The role of microperc in the treatment of symptomatic lower pole renal calculi. J Endourol 27:13–18

22. Desai MR, Sharma R, Mishra S, Sabnis RB, Stief C, Bader M (2012) ‘Microperc’ micro percutaneous nephrolithotomy: evidence to practice. CurrOpinUrol 22:134–138

23. Tepeler A, Akman T, Silay MS, Akcay M, Ersoz C, Kalkan S et al (2014) Comparison of intrarenal pelvic pressure during micro-percutaneous nephrolithotomy and conventional percutaneous nephrolithotomy. Urolithiasis. 42:275–279

24. Karatag T, Buldu I, Inan R, Istanbulluoglu MO (2015) Ismicropercutaneousnephrolithotomy technique really efficacicou for the treatment of moderate size renal calculi? Yes. UrolInt 95:9–14

25. Kukreja RA, Desai MR, Sabnis RB, Patel SH (2002) Fluid absorption during percutaneous nephrolithotomy: does it matter? J Endourol 16:221–224

26. Stenberg A, Bohman SO, Morsing P, Müller-Suur C, Olsen L, Persson AE (1998) Back-leak of pelvic urine to the bloodstream. ActaPhysiolScand 134:223–234

27. Shah AK, Xu K, Liu H, Huang H, Lin T, Bi L et al (2015) Implementation of ultramini percutaneous nephrolithotomy for treatment of 2–3 cm kidney stones: a preliminary report. J Endourol 29:1231–1236

28. Ghani KR, Andonian S, Bultitude M, Desai M, Giusti G, Okhunov Z et al (2016) Percutaneousnephrolithotomy: update, trends, and future directions. Eur Urol. doi:10.1016/j. eururo.2016.01.047. (Epub ahead of print)