Мохаммед С. Эль-Шейми¹ · Акрам А. Эльмаракби² · Мохаммед Гитам¹ · Хамди Ибрагим³ · Санджай Хадги⁴ · Ахмед М. Аль-Кандари⁵

Аннотация

В статье сравнили результаты мини-перкутанной нефролитотомии (Мини-ПНЛ) и стандартной ПНЛ в лечении камней почки. Ретроспективное исследование проводилось в период с марта 2010 года по май 2013 года с включением пациентов, перенесших Мини-ПНЛ или стандартную ПНЛ с использованием доступов 18 и 30 Fr, соответственно, и пневматической литотрипсии. Для Мини-ПНЛ использовался полуригидный уретероскоп (8.5/11.5 Fr), для стандартной ПНЛ  нефроскоп 24 Fr. Обе группы сравнивали по показателю отсутствия камней (ПОК), осложнениям и времени операции с использованием тестов т-Стюдента, Манна-Уитни, Чи или точных тестов Фишера в дополнение к анализу логистической регрессии. Статистически значимым считалось P <0,05. Мини-ПНЛ (378) и стандартная ПНЛ (151) почти сопоставимы по характеристикам пациентов и камней, включая размеры последних (3,77 ± 2,21 и 3,77 ± 2,43 см² соответственно). Не обнаружено существенной разницы в количестве доступов или необходимости межреберной пункции. Для группы Мини-ПНЛ отмечено более продолжительное оперативное время (68,6 ± 29,09 против 60,49 ± 11,38 мин, p = 0,434), значительно более короткое пребывание в стационаре (2,43 ± 1,46 против 4,29 ± 1,28 дня) и значительно более высокая частота бесдренажных ПНЛ (75,1 против 4,6%). Осложнений было значительно больше при стандартной ПНЛ (7,9 против 20,5%, P<0,001). ПОК был значительно ниже в группе Мини-ПНЛ (89,9 против 96%, p = 0,022). Эта значительная разница была выявлена при множественных камнях и при большой каменной массе (> 2 см²), однако, ПОК сопоставим в обеих группах при одиночных камнях или при камнях ≤ 2 см. Логистический регрессионный анализ подтвердил значительно более существенный уровень осложнений и более высокий ПОК при стандартной ПНЛ, при достоверно более коротком временем операции. Мини-ПНЛ имеет достоверно более низкий ПОК по сравнению со стандартной ЧНЛ (но клинически сопоставимый) с достоверно меньшим уровнем осложнений и сроком пребыванием в стационаре. В большинстве случаев могут выполняться бездренажные операции. Значительная разница при ПНЛ обнаружена в случаях с множественными или крупными (> 2 см²) камнями,  но не с случаях одиночных камней размерами ≤ 2 см².

Ключевые слова  Мини-перкутанная нефролитотомия • Мини-ПНЛ • Миниперк • Перкутанная нефролитотомия • Почечные камни 

Аббревиатуры

ОБП - Обзорная рентгенография брюшной полости

Мини-ПНЛ - Мини-перкутанная нефролитотомия

БККТ - Безконтрастная компьютерная томограмма

ЧНС - Чрескожная нефростомия

ПНЛ - Перкутанная нефролитотомия

ПОК - Показатель отсутствия камней

Стандартная ПНЛ - Стандартная перкутанная нефролитотомия

ДЛТ - Дистанционная ударно-волновая литотрипсия

УЗИ - УЗИ брюшной полости

Введение

Стандартная перкутанная нефролитотомия (стандартная ПНЛ) – стандартный метод удаления почечных камней размером более 2 см с высоким показателем отсутствия камней (ПОК) [1]. Поскольку высокий ПОК связан с осложнениями, особенно кровотечениями, и необходимостью гемотрансфузии [2], для снижения травматичности вмешательства разрабатываются специальные методики. Мини-перкутанная нефролитотомия (Мини-ПНЛ) – один из тех методов, которые призваны снизить паренхиматозную травму и связанное с ней кровотечение путем использования инструментов небольшого диаметра, которые могут устанавливаться через меньший перкутанный тракт (≤ 18 Fr). Этот метод был впервые представлен Джекманом [3], затем Ламе [4].

Несмотря на то, что он был ассоциирован со снижением количества осложнений, эксперты высказывали озабоченность относительно эффективности этого метода при удалении камней в сравнении со стандартной ЧНЛ, поскольку меньший диаметр канала может затруднить выполнение необходимых инструментальных манипуляций для удаления камня, особенно крупного.

 Исследований, сравнивающих мини-ПНЛ и стандартную ПНЛ, все еще недостаточно [5-15]. Большинство из них анализируют относительно небольшое количество пациентов. Кроме того, продолжается дискуссия относительно их сравнительной эффективности и безопасности. Целью настоящего исследования является сравнение результатов Мини-ПНЛ и стандартной ПНЛ в  лечении почечных камней.

Методы

Критерии включения и исключения

Это – ретроспективное исследование среди взрослых пациентов (старше 18 лет) с почечными камнями, перенесших мини-ПНЛ или стандартную ПНЛ в период с марта 2010 года по май 2013 года в двух разных медицинских центрах. Пациенты с врожденными почечными аномалиями, единственной почкой или с пионефрозом исключались из исследования. Пациенты с нарушениями функции почек или коагулопатией также исключались из исследования. Включались пациенты с различными размерами камней, превышающими 20 мм. Меньшие камни также включались, если они находились в почечной чашечке, были резистентны к ударно-волновой литотрипсии или к пероральному хемолизу (ПХ). В настоящее исследование также включены все случаи лечения независимо от расположения и состава камня.

 Конфликт интересов, финансирование и соблюдение этических норм

Исследование одобрено местным этическим комитетом, и все проводимые процедуры соответствовали этическим нормам институционального и национального исследовательского комитета и Хельсинкской декларации 1964 года и их последующим поправкам. От всех пациентов получено согласие. Это исследование не проходило ни по одному гранту от финансирующих агентств в публичных, коммерческих или некоммерческих секторах, конфликт интересов не возникал.

 Процедуры и последующее наблюдение

При постановке диагноза и при последующем наблюдении у всех пациентов использованы обзорная рентгенография (ОР), абдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) и безконтрастная КТ (БККТ). Размер камня рассчитывали по формуле (длина × ширина × π × 0,25). ПОК определяли как отсутствие остаточных фрагментов ≥ 2 мм.

Общий анализ и посев мочи производились у всех пациентов, при обнаружении инфекция  мочевыводящих путей (ИМП) предоперационное лечение назначалось в соответствии с высеянной культурой и ее чувствительностью. Все процедуры в текущем исследовании проводились четырьмя урологами с одинаковым опытом в эндоурологии и выполнении обеих методик (мини- и стандартной ПНЛ).

 Всем пациентам давали 1 г цефалоспорина третьего поколения при индукции анестезии. При обеих методиках в литотомическом положении в мочеточник устанавливался катетер 6 Fr. В положении лежа, оптимальная чашечка определялась при флюороскопии после ретроградного введения разведенного контрастного вещества. Мини-ПНЛ и стандартная ПНЛ выполнялись соответственно через доступы 18 и 30 Fr. При мини-ПНЛ канал постепенно расширялся с помощью фасциальных расширителей (Cook Urological, США) до кожуха 18 Fr. Полужесткий уретроскоп (8.5 / 11.5 Fr) (Richard Wolf, Германия) использовался с пневматической литотрипсией. Использовалась ирригационная помпа (MMC Guangzhou, Китай). При стандартной ПНЛ канал постепенно расширялся с использованием телескопических металлических расширителей Alken до кожуха Amplatz 30 Fr. Использовался стандартный нефроскоп 24 Fr (Karl Storz, Германия) с пневматической литотрипсией. В конце процедуры в обеих группах отсутствие камней подтверждалось нефроскопией и флюороскопически. Внутренний стент 6 Fr, или мочеточниковый катетер и/или нефростомическая трубка (НСТ) оставлялись в зависимости от наличия операционных осложнений, ожидаемых оставшихся камней и/или планирования второго этапа. В неосложненных случаях без резидуальных камней НСТ оставлялась или удалялась в конце операции на усмотрение хирурга. Выписка пациентов осуществлялась после успешного удаления НСТ и мочеточникового стента при наличии прозрачной мочи. Если при послеоперационной визуализации был обнаружен оставшийся камень(и), повторная ПНЛ планировалась при той же госпитализации. В обеих группах ОР и УЗИ проводились через один день и три месяца после операции. Кроме того, чтобы подтвердить отсутствие камней, через три месяца после операции проводили БККТ.

Статистический анализ

Две группы сравнивались по ПОК, осложнениям и срокам госпитализации в сочетании с другими операционными показателями с использованием методов т-Стьюдента, Манна-Уитни, квадрата Чи (χ2) или точных тестов Фишера, при необходимости. Логистический регрессионный анализ проводился в отношении времени операций, осложнений и ПОК. К анализируемым факторам относились возраст, пол, сторона, перенесенные открытые операции по поводу почечного камня, характеристика камней, включая их расположение, размеры, форму и количество, а так же количество доступов, как в группе мини-ПНЛ так и в группе стандартной ПНЛ. Значения P<0,05 считались статистически значимыми. Для статистического анализа использовался статистический пакет программ (SPSS), версия 20.

Размер выборки рассчитывали на основе полученной скорости осложнения в группе стандартной ЧНЛ (29%) и мини-ПНЛ (16,7%) [14]. На каждые 2 случая проводился 1 контроль, 80% вероятности и 0,05 α-уровень ошибки; минимальный размер выборки составлял 265 случаев и 132 контрольных пациента. Расчеты проводились с использованием программного обеспечения PS Power и Sample Size Calculations, версии 3.1.2 для MS Windows (William D, Dupontand Walton D. Vanderbilt, США). Аналогичным образом, проводился расчет размера выборки для зарегистрированных случаев переливания крови (0,84% при мини-ЧНЛ против 5,8% при стандартной ПНЛ), о чем сообщалось в предыдущем метаанализе [13]. Минимальный размер выборки составлял 272 случая и 136 контрольных пациентов.

 Результаты

Мы ретроспективно сравнили 378 пациентов в группе мини-ПНЛ со 151 пациентом в группе стандартной ПНЛ. Обе группы были почти сопоставимы по критериям пациентов и камней, включая размеры камней и их количество, место расположения камней, форму камней, а так же предоперационному уровню гемоглобина (таблица 1). Статистическая разница обнаружена только в возрасте пациентов и перенесенных открытых операциях по поводу почечных камней (таблица 1).

 Различные показания для выполненея ПНЛ представлены в таблице 2. Наиболее распространенным показанием в обеих группах был камень размером более 2 см. Другие показания: камни, резистентные к ударно-волновой литотрипсии или ПХ, и камни, или камни нижней чашечки. До операции у 9 пациентов в группе мини ПНЛ обнаружена ИМП, в группе стандартной ПНЛ – у 5 пациентов. Этих пациентов лечили в соответствии с выявленной культурой и чувствительностью к антибиотикам до ликвидации ИМП перед операцией.

 Отмечено более длительное временя операции при мини-ПНЛ (68,6 ± 29,09 и 60,49 ± 11,38 мин соответственно), однако, это различие оказалось статистически незначимым (p = 0,434). Не было существенной разницы и в количестве доступов (р = 0,284), а так же в частоте межреберных пункций (р = 0,085) между обеими группами (табл. 2). В группе мини-ПНЛ показаны значительно более низкий койко-день (2,43 ± 1,46 и 4,29 ± 1,28 дня соответственно, p <0,001) и значительно более высокая частота выполнения бездренажной ПНЛ (75,1 и 4,6% соответственно, p <0,001) (таблица 2). Частота серьезных осложнений была значительно выше в группе стандартной ПНЛ (20,5 и 7,9% соответственно, p <0,001), включая подтекание мочи [ликвидированное либо консервативно (p <0,001), либо потребовавшее установки двойного J-стента (p = 0,008)], переливание крови (p = 0,041 ), лихорадку и ИМП (p <0,001), а также лоханочно-чашечковую перфорацию (p = 0,001) (таблица 2). При стандартной ПНЛ в одном (0,7%) случае потребовалась ангиоэмболизация для ликвидации послеоперационной гематурии и гематомы, в другом случае (0,7%) развилась послеоперационная обструкция мочеточника камнем, потребовавшая уретероскопии (таблица 2). Таким образом, в группе стандартной ПНЛ вторичные вмешательства для устранения послеоперационных осложнений потребовались у 7 пациентов (4,6%) в сравнении с 1 (0,3%) пациентом в группе мини-ПНЛ (p = 0,001) (таблица 2). Кроме того, для ликвидации перфорации почечной лоханки, по окончании операции потребовалась установка двойного J-стента у 4 (1,1%) и 10 (6,6%) пациентов в группах мини- и стандартной ПНЛ, соответственно (р = 0,001) (таблица 2).

Во всех случаи, которые считались успешными, полностью исключены остаточные фрагменты. У семнадцати пациентов в группе мини-ПНЛ и четырех пациентов в группе стандартной ПНЛ были остаточные фрагменты <2 мм. Поскольку все эти фрагменты отошли самостоятельно во время наблюдения в течение 1-3 месяцев, эти пациенты затем включались в статистику успешных случаев. ПОК был значительно ниже в группе мини-ЧНЛ (89,9 и 96%, p = 0,022 соответственно) (таблица 3). При анализе показателя ПОК с учетом количества и размера камней, была обнаружена существенная разница при наличии нескольких камней (p = 0,018) и больших их размеров > 2 см² (p = 0,026), в то время как между двумя группами не было существенной разницы в ПОК у пациентов с одиночным камнем или их размерами ≤ 2 см (табл. 3).

Логистический регрессионный анализ подтвердил значительно более высокое количество осложнений (p <.001) и ПОК (p = .018) в группе стандартной ПНЛ, но со значительно более коротким временем операции (p <.001) (таблица 4). Аналогичным образом, несколько оставшихся камней обусловили значительно более низкий ПОК (p = 0,32), в то время как наличие разветвленных (коралловидных) камней связано со значительно более серьезными осложнениями (p = 0,02). Кроме того, при анализе логистической регрессии было обнаружено, что оперативное время значительно увеличилось при наличии нескольких камней (p = .005), коралловидных камней (p = .005) и при создании нескольких доступов (p = 0,002). При многовариантном анализе значительной разницы в других показателях, включая возраст, пол, сторону, локализацию и размер камней, а так же наличие предшествующих открытых операций по поводу почечных камней, не выявлено.

Обсуждение

Существует несколько исследований, в которых сравнивали мини-ПНЛ и стандартную ПНЛ [5-14]. Большинство из них проводились на небольшом количестве пациентов [5, 6, 9-12, 14, 15], в обеих группах использовались различные методы литотрипсии [6, 10-12, 14]. Оценены размеры камней [5 , 10, 11, 15], их положение [6] или сложность формы [9]. Исключались пациенты, которым требовались множественные чрескожные вмешательства, или те, у кого были отмечены осложнения в виде перфорации чашечно-лоханочной системы, а так же те, которые нуждались в повторном лечении или которым потребовались другие виды лечения [7, 8]. Насколько нам известно, данная работа является самым большим сравнительным исследованием мини-ПНЛ и стандартной ПНЛ. Кроме того, мы включили все локализации, размеры и сложность почечных камней, независимо от того, извлекались ли они из одного или нескольких нефростомических доступов с использованием одной и той же техники литотрипсии (пневматической).

 Наши предоперационные характеристики почти сопоставимы в двух группах. Значительная разница была обнаружена только в возрасте и истории предшествующих открытых операций по поводу камней почек. Разница в возрасте была небольшой и предположительно не повлияла на клинические результаты (в среднем, 37 лет и 43 года). Аналогично была оценена и разница в наличии ранее перенесенных открытых операций по поводу почечнокаменной болезни, хотя их частота была выше в группе мини-ПНЛ. Частота различных осложнений и кровотечений были выше в группе стандартной ПНЛ. Это подтверждено многофакторным анализом, который не обнаружил существенной разницы в этих двух показателях, для ПОК ли, осложнений или времени операции.

 Мы использовали полуригидный уретероскоп при мини-ПНЛ, который также использовался в некоторых других сравнительных исследованиях [5, 7-9]. Время операции было короче в группе стандартной ПНЛ, что так же было признано достоверным в многофакторном анализе. Это действительно значимое различие мини и стандартной ПНЛ, о чем сообщалось в некоторых других исследованиях [5, 7, 8, 10, 13, 14].

Однако в других сравнительных исследованиях не обнаружено существенных различий во времени операций [6, 9, 11, 12, 15]. Другие факторы, которые значительно повлияли на оперативное время в многовариантном анализе: наличие нескольких камней, камни с разветвлениями (коралловидные) или несколько доступов. При сравнении разных исследований время операции сопоставить трудно, так как размер камней в этих сравнительных исследованиях обычно был разным в обеих группах, кроме того,  использовались различные методы литотрипсии.

 У нас была бездренажная мини-ПНЛ в 75,1% случаев в сравнении с 4,6% в группе стандартной ПНЛ, что очень значительно. Это было большим преимуществом для мини-ПНЛ, что, аналогично данным других исследований [6, 10], повлияло на показатели послеоперационной боли и на сроки пребывании в стационаре,. В текущем исследовании пребывание в стационаре было значительно короче в группе мини-ПНЛ, аналогично другим исследованиям [5, 6, 10, 13, 14]. Поскольку текущее исследование было ретроспективным, выбор бездренажной техники зависел от предпочтения хирурга. Однако, маленький диаметр нефростомического тракта может подтолкнуть хирурга к принятию решения об использовании бездренажной техники. Этому так же способствовало значительно меньшее количество осложнений при мини-ПНЛ.

 Основные преимущества мини-ПНЛ стали ясны, когда мы проанализировали оперативные осложнения, которых было значительно меньше в целом и в каждом отдельном случае, включая подтекание мочи по свищу, необходимость переливания крови, гематомы, лихорадку, ИМП и перфорацию лоханки. Следовательно, для ликвидации осложнений в группе стандартной ПНЛ потребовалось больше оперативных вмешательств. Кровотечение и переливание крови наиболее изученные в литературе осложнения. В данном исследовании они были ниже в группе мини-ПНЛ. Кроме того, в одном случае потребовалась ангио-эмболизация для купирования кровотечения и гематомы в группе стандартной ПНЛ. Sakr и др. сообщали об ангио-эмболизации у одного (1,2%) пациента при стандартной ПНЛ [15]. В метаанализе, который включал восемь исследований, сравнивающих мини-ПНЛ и стандартную ПНЛ, частота переливания крови также была значительно выше при стандартной ПНЛ (5,8%) по сравнению с мини-ПНЛ (0,84%) [13]. В разных сравнительных исследованиях показатель частоты переливания крови составлял 3-12% при стандартной ПНЛ по сравнению с 1,07-3,4% при мини-ПНЛ [5-12, 15]. Аналогично, Abdelhafez и др. сообщали о более высоком уровне осложнений в группе стандартной ПНЛ (29 и 16,7% соответственно), особенно серьезных осложнений (8,1 и 0%, соответственно p = 0,02), включая подтекание мочи по свищу, обструкцию мочевых путей и прекращение операции из-за кровотечения, которое имело место только при стандартной ПНЛ [14]. Это потребовало также вторичных вмешательств для лечения осложнений у 6,45% пациентов в группе стандартной ПНЛ [14]. В глобальном исследовании по перкутанной нефролитотомии CROES было отмечено, что переливание крови произведено у 3/271 (1,1%) пациентов с малыми (≤ 18 Fr) доступами по сравнению с 208/3533 (5,9%), пациентами с большими (27-30 Fr) доступами, что весьма значимо [2]. Что касается перфорации почечной лоханки, то другие исследования не показали существенной разницы между двумя группами (3,7-6,8% при мини-ПНЛ и 4-8% при стандартной ПНЛ), что может быть связано с небольшим числом пациентов в этих исследованиях [6, 9, 10]. В нашем исследовании подтекание мочи по пункционному свищу мочи была значительно выше в группе стандартной ПНЛ. Аналогично, Zhong et al. сообщили о значительно более высоком уровне подтекания мочи при стандартной ПНЛ (8%) по сравнению с мини-ЧНЛ (3,4%) [9]. В том же исследовании [9] Zhong и др. сообщали о пневмотораксе у одного (3,4%) пациента в группе мини-ПНЛ, в то время как в нашем исследовании не было отмечено случаев пневмоторакса, даже при межреберных доступах. Xu и др. сообщали также о более высокой распространенности подтекания мочи при стандартной ПНЛ (5,9 и 2,7% соответственно) [12]. Abdelhafez и др. сообщали о подтекании мочи, которое произошло только в группе стандартной ПНЛ [14]. Sakr и др. сообщали о подтекании мочи у одного (1,2%) пациента при мини-ПНЛ и у трех (3,7%) пациентов при стандартной ПНЛ [15]. Лихорадка и ИМП были значительно выше в группе стандартной ПНЛ. Этого не ожидали, так как меньший канал при мини-ПНЛ мог быть причиной с более высокого внутрилоханочного давления (ВЛД). Повышение ВЛД; особенно свыше 30 мм рт. ст., приводит к пиеловенозно-лимфатическому рефлюксу с более высоким риском бактериемии и лихорадки [16-18]. Zhong и др. сообщили, что среднее значение ВЛД > 20 мм рт. ст. или ПТД > 30 мм рт.ст. в течение более 50 сек может быть причиной послеоперационной лихорадки [17]. Однако в том же исследовании они сообщали, что уровень ВЛД был значительно ниже (11,22 мм рт. ст.) при использовании инструментов 18-Fr по сравнению с группами 14-Fr (24,55 мм рт. ст.) и 16-Fr (16,49 мм рт. ст.) [17]. Этот более безопасное ВЛД с кожухом 18-Fr может быть обусловлено большим пространством между нефроскопом и кожухом, что обеспечило адекватный отток [19]. Это пространство устраняется путем использования нефроскопа меньшего размера, чем кожух, по крайней мере, на 4 Fr [19]. В нашем исследовании нефроскоп был меньше, чем проводник, по крайней мере, на 6,5 Fr (8.5/11.5 Fr уретероскоп в 18 Fr кожухе). Это помогло снизить уровень лихорадки и ИМП после мини-ПНЛ. С другой стороны, более высокий уровень лихорадки и ИМП после стандартной ПНЛ может быть обусловлен наличием инфекционных осложнений или более высокой частотой осложнений; перфорацией чашечно-лоханочной системы, подтеканием мочи, гематомой и обструкцией.

Наш ПОК при мини-ПНЛ и стандартной ПНЛ соответствует данным других исследований при камнях сопоставимых размеров (78-96% при мини-ПНЛ и 79,4-97,1% при стандартной ПНЛ) [6, 9, 11, 12, 14, 15 ]. Во многих исследованиях не было существенной разницы в ПОК между двумя группами [6-8, 10-15]. Мы выявили значительно более высокий ПОК при стандартной ПНЛ. Это существенное различие обусловлено главным образом наличием нескольких камней и большими размерами камней  > 2 см². В одном из исследований сравнивался ПОК в зависимости от наличия нескольких камней, при этом не сообщалось о различии между обеими группами в ПОК у пациентов с множественными камнями [14]. Abdelhafez и др. сообщали, что ПОК был значительно ниже при больших (≥ 2 см), чем для небольших камнях (76,3 и 90,8% соответственно) при использовании техники мини-ПНЛ [20]. В том же исследовании сообщалось об отсутствии значимой разницы в ПОК при крупных и мелких камнях после выполнений одной дополнительной процедуры (повторная мини-ПНЛ, уретерореноскопия или дистанционная литотрипсия) (94,6 и 98,9% соответственно). Они пришли к выводу, что высокий успех и низкий уровень серьезных осложнений оправдывают применение мини-ПНЛ при крупных камнях [20]. Эта разница в ПОК между камнями меньшего размера и камнями более 2 см² у пациентов, получавших мини-ПНЛ, также обнаружена в нашем исследовании.

Наше исследование имеет свои ограничения, в основном связанные с его ретроспективным характером и отсутствием рандомизации. Кроме того, данные по анализу конкрементов, показателям шкалы оценки послеоперационной боли  были не доступны. Тем не менее, пациенты после операции направлялись в нефрологическое отделение, чтобы, если это показано, продолжить лечение в соответствии с результатами анализа камня и метаболических исследований, но эти данные были недоступны. Кроме того, короткая продолжительность отдаленных наблюдений не позволяла выполнить адекватную оценку рецидива камнеобразования. Хотя вмешательства проводились в двух центрах, все хирурги имели равный опыт в чрескожной хирургии и использовали похожие методы при каждой операции (мини- и стандартная ПНЛ). Уровень владения обоими методами были почти одинаковыми среди четырех участвующих хирургов. Хотя выбор метода минимальной или стандартной техники ПНЛ был основан на предпочтениях каждого хирурга, предоперационные критерии были сопоставимы в обеих группах. С другой стороны, нынешнее исследование было углубленным из-за большого количества пациентов, которые помогли выявить редкие осложнения. Кроме того, мы включили все варианты расположения, размеры и сложность почечных камней с использованием одной и той же техники литотрипсии (пневматической). Хотя текущее исследование может быть самым большим сравнительным исследованием мини-ПНЛ и стандартной ПНЛ, необходимы дальнейшие рандомизированные исследования.

Заключение

Мини-ПНЛ имеет значимо более низкий ПОК по сравнению со стандартной ПНЛ (но клинически сопоставимый), меньшее количество осложнений и более короткое пребывание в стационаре. В большинстве случаев можно применять бездренажные методы. Когда мы проанализировали ПОК в соответствии с размерами и количеством камней, обнаружена значительная разница в ПОК при нескольких камнях или больших их размерах  > 2 см², но ПОК сопоставим у обеих групп  пациентов с одиночными камнями или камнями ≤ 2 см².

Вклад авторов Эль-Шейми: разработка протокола/проекта, сбор данных и их анализ, редактирование записей. Эльмаракби: Разработка протокола/проекта, сбор данных и их анализ. Гитам: разработка протокола/проекта, сбор данных. Ибрагим: Разработка протокола/проекта, сбор данных. Хадги: разработка протокола/проекта, сбор данных и их анализ. Аль-Кандари: разработка протокола/проекта, сбор данных и их анализ.

Соблюдение этических норм

Конфликт интересов Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов. Нет источников финансирования или производственных связей и контактов.

Этическое одобрение Все выполненные процедуры выполнялись в соответствии с этическими стандартами институтов и национальных исследовательских комиссий, а также с Хельсинкской декларацией 1964 года и ее более поздними изменениями или сопоставимыми этическими стандартами. Исследование было одобрено местным этическим комитетом.

Информированное согласие, Информированное согласие было получено от всех индивидуальных участников, участвовавших в исследовании.

Литература

1. Tьrk C, Neisius A, Petrik A, Seitz C, Skolarikos A, Tepeler A, Thomas K, Dabestani S, Drake T, Grivas N, Ruhayel Y (2017) EAU guidelines on urolithiasis [online]. http://urowe b.org/guideline/uroli thias is/. Accessed date 24 Mar 2017

2. Yamaguchi A, Skolarikos A, Buchholz NP, Chomуn GB, Grasso M, Saba P, Nakada S, de la Rosette J; Clinical Research Office Of The Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Study Group (2011). Operating times and bleeding complications in percutaneous nephrolithotomy: a comparison of tract dilation methods in 5,537 patients in the Clinical Research Office of theEndourological Society Percutaneous Nephrolithotomy GlobalStudy. J Endourol Jun;25(6):933–939. https ://doi.org/10.1089/end.2010.0606 (Epub 2011 May 13)

3. Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, Docimo SG (1998) Percutaneous nephrolithotomy in infants and preschool age children: experience with a new technique. Urology 52(4):697–701

4. Lahme S, Bichler KH, Strohmaier WL, Gotz T (2001) Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones. Eur Urol 40(6):619–624

5. Giusti G, Piccinelli A, Taverna G, Benetti A, Pasini L, Corinti M, Teppa A, Zandegiacomo De Zorzi S, Graziotti P (2007) Miniperc?. No, thank you! Eur Urol 51(3):810–815. https ://doi.org/10.1016/j.eurur o.2006.07.047

6. Knoll T, Wezel F, Michel MS, Honeck P, Wendt-Nordahl G (2010) Do patients benefit from miniaturized tubeless percutaneous nephrolithotomy? A comparative prospective study. J Endourol 24(7):1075–1079. https ://doi.org/10.1089/end.2010.0111

7. Li L, Gao X, Yang M, Li J, Zhang H, Xu W, Lin Z (2010) Does a smaller tract in percutaneous nephrolithotomy contribute to less invasiveness? A prospective comparative study. Urology 75(1):56–61. https ://doi.org/10.1016/j.urolo gy.2009.06.006

8. Cheng F, Yu W, Zhang X, Yang S, Xia Y, Ruan Y (2010) Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy for renal stones. J Endourol 24(10):1579–1582. https ://doi.org/10.1089/end.2009.0581

9. Zhong W, Zeng G, Wu W, Chen W, Wu K (2011) Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with multiple mini tracts in a single session in treating staghorn calculi. Urol Res 39(2):117–122. https ://doi.org/10.1007/s0024 0-010-0308-z

10. Mishra S, Sharma R, Garg C, Kurien A, Sabnis R, Desai M (2011) Prospective comparative study of miniperc and standard PNL for treatment of 1 to 2 cm size renal stone. BJU Int 108(6):896–900. https ://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2010.09936

11. Song L, Chen Z, Liu T, Zhong J, Qin W, Guo S, Peng Z, Hu M, Du C, Zhu L, Yao L, Yang Z, Huang J, Xie D (2011) The application of a patented system to minimally invasive percutaneous Urolithiasis 1 3 nephrolithotomy. J Endourol 25(8):1281–1286. https ://doi.org/10.1089/end.2011.0032

12. Xu S, Shi H, Zhu J, Wang Y, Cao Y, Li K, Wang Y, Sun Z, Xia S (2014) A prospective comparative study of haemodynamic, electrolyte, and metabolic changes during percutaneous nephrolithotomy and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. World J Urol 32(5):1275–1280. https ://doi.org/10.1007/s00345-013-1204-2

13. Zhu W, Liu Y, Liu L, Lei M, Yuan J, Wan SP, Zeng G (2015) Minimally invasive versus standard percutaneous nephrolithotomy: a meta-analysis. Urolithiasis Nov 43(6):563–70. https ://doi.org/10.1007/s0024 0-015-0808-y

14. Abdelhafez MF, Wendt-Nordahl G, Kruck S, Mager R, Stenzl A, Knoll T, Schilling D (2016) Minimally invasive versus conventional large-bore percutaneous nephrolithotomy in the treatment of large-sized renal calculi: Surgeon’s preference? Scand J Urol Jun 50(3):212–215. https ://doi.org/10.3109/21681 805.2016.1155078 (Epub 2016 Mar 24)

15. Sakr A, Salem E, Kamel M, Desoky E, Ragab A, Omran M, Fawzi A, Shahin A (2017) Minimally invasive percutaneousnephrolithotomy vs standard PCNL for management of renal stones in the flank-free modified supine position: single-center experience. Urolithiasis Feb 22. https ://doi.org/10.1007/s00240-017-0966-1 (Epub ahead of print)

16. Hinman F, Redewill FH (1926) Pyelovenous back flow. JAMA 87:1287–1288

17. Zhong W, Zeng G, Wu K, Li X, Chen W, Yang H (2008) Does a smaller tract in percutaneous nephrolithotomy contribute to high renal pelvicpressure and postoperative fever? J Endourol 22(9):2147–2151. https ://doi.org/10.1089/end.2008.0001

18. Stenberg A, Bohman SO, Morsing P, Mьller-Suur C, Olsen L, Persson AE (1988) Back-leak of pelvic urine to the bloodstream. Acta Physiol Scand Oct 134(2):223–234

19. Troxel SA, Low RK (2002) Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy and its correlation with the development of postoperative fever. J Urol Oct 168:1348–1351

20. Abdelhafez MF, Amend B, Bedke J et al (2013) Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy: a comparative study of the management of small and large renal stones. Urology 81(2):241–245. https ://doi.org/10.1016/j.urolo gy.2012.09.030