Название: Медикаментозная экспульсивная терапия (альфа-блокаторы) при мочекаменной болезни
Список авторов: John C. Conway, исследователь, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна; Benjamin W. Friedman, доктор медицинских наук, профессор, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна, кафедра неотложной медицины
Место работы авторов: медицинский колледж Альберта Эйнштейна, кафедра неотложной медицины
Автор для переписки: John C. Conway
Ключевые слова: мочеточниковая колика, камни почек, альфа-блокаторы, тамсулозин, медикаментозная экспульсивная терапия, почка
Источники финансирования / Раскрытие информации: гранты или другие источники финансирования не использовались. Никакого другого раскрытия информация нет.
Благодарности: John Conway и доктор Friedman написали и отредактировали эту рукопись после получения одобрения доктора Zehtabchi, который также ознакомился с проектом этой рукописи перед отправкой.
Комментарий
Камни мочевыводящих путей – это распространенное заболевание, приводящее, как правило, к болям. Его распространенность среди людей составляет примерно 10%.1 Прямые расходы на лечение мочекаменной болезни оцениваются более чем в 10 миллиардов долларов в год.2 Лечение первой линии – это обычно обезболивание нестероидными противовоспалительными препаратами, которые назначаются до тех пор, пока камень не выйдет. Если камень не отходит самопроизвольно, может потребоваться урологическое вмешательство.3 Частота самопроизвольного отхождения мелких (менее 5 мм) камней составляет 68%, а камней от 5 мм до 10 мм – 47%.4 Некоторые лекарственные препараты, такие как альфа-блокаторы, иногда используются для ускорения отхождения камней и уменьшения потребности в урологическом вмешательстве или госпитализации.
Альфа-блокаторы воздействуют на альфа-1 рецепторы мочеточника и снижают базальный тонус и перистальтику, тем самым облегчая прохождение камня.5 Однако, противоречивые результаты рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) ограничивают их использование. Обсуждаемый здесь систематический обзор – это обновление Кокрановского обзора 2014 года.6 Он включает несколько новых крупных рандомизированных контролируемых исследований.
Целью этого систематического обзора было определение эффективности использования альфа-блокаторов у взрослых пациентов с симптоматической мочекаменной болезнью при камнях размером менее 1 см, наличие которых подтверждено при помощи методов визуализации. Систематический обзор включил 67 исследований с 10509 пациентами. Включенные исследования сравнивали альфа-блокаторы с плацебо или медикаментозной терапией нестероидными противовоспалительными препаратами, кортикостероидами или спазмолитиками.
Основными результатами считалось естественное отхождение камня (которое подтверждалось отсутствием камней при визуализации, стиханием симптомов или наличием «пойманных» камней к последнему дню исследования), а так же наличие нежелательных побочных симптомов (определяемых как ортостатическая гипотензия, коллапс, обморок, сердцебиение или тахикардия). Вторичные результаты включали необходимость в госпитализации и хирургическом вмешательстве. Частоту освобождения от камней сравнивали в подгруппах пациентов с камнями размерами 5 мм или меньше и с камнями больше 5 мм соответственно. Кроме того, анализировались только высококачественные исследования, исключая исследования с высоким риском систематической ошибки.6
В целом, использование альфа-блокаторов приводило к увеличению частоты отхождения камня (относительный риск [ОР]: 1,45, 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,36-1,55; абсолютная разница риска [АРР]: 28%; количество потребностей в лечении [NNT]: 4, доказательства низкого уровня) без увеличения риска серьезных осложнений. Назначение альфа-блокаторов привело к снижению потребности в госпитализации (ОР: 0,51, 95% ДИ: от 0,34 до 0,77; АРР: 14%; КПЛ: 7, доказательства среднего уровня); различий в необходимости хирургического вмешательства не выявлено (доказательства низкого уровня). Анализ подгрупп по размеру камня показал, что альфа-блокаторы не влияют на частоту отхождение камней ≤ 5 мм, но улучшают пассаж камней > 5 мм (ОР: 1,45, 95% ДИ: от 1,22 до 1,72; АРР: 30%; КПЛ: 3, доказательства среднего уровня).6
При анализе только высококачественных исследований выявлено, что альфа-блокаторы увеличивали частоту отхождение камней (ОР: 1,09, 95% ДИ: от 1,06 до 1,13; АРР: 7%; КПЛ: 15; доказательства высокого уровня, пять исследований, 4133 участника), но при этом не оказывали влияния на частоту серьезных побочных эффектов, необходимость в госпитализации или хирургическом вмешательстве.6
Предостережение
Этот обзор ограничен по нескольким параметрам. Наиболее важно то что, качество доказательств большинства результатов было низким из-за нескольких методологических ограничений включенных исследований, несогласованности результатов исследований, предвзятости исследователей, отсутствия перспективно стратифицированных подгрупп и клинически важной гетерогенности.
Результаты этого мета-анализа согласуются с другими недавно опубликованными мета-анализами.7 Однако, некоторые включенные РКИ, такие как исследование SUSPEND, не продемонстрировали преимущества применения медикаментозной экспульсивной терапии (МЭТ).8-10 Результаты отдельных РКИ могли быть искажены из-за ограниченного размера выборки, большого процента камней меньшего размера и недостаточного выявления групповых различий между пациентами с маленькими и большими камнями. Кроме того, недавнее крупное РКИ, исследование STONE, не было включено в этот мета-анализ. Исследование STONE, в которое были включены 512 пациентов, не выявило существенных различий в результатах.11 Данные выводы неудивительны, так как это исследование имеет те же ограничения, что и другие отдельные РКИ. Из-за отсутствия рекомендаций в пользу МЭТ в нескольких хорошо продуманных РКИ, важно предупреждать пациентов о возможном недостатке доказательств, которые используются рекомендации назначения МЭТ.
Таким образом, использование альфа-блокаторов, по-видимому, улучшает шанс самопроизвольного отхождения камня (особенно если камень > 5 мм) и сокращает потребность в госпитализации. По-видимому, альфа-блокаторы безопасны, так как их назначение не увеличивает риск серьезных побочных нежелательных воздействий по сравнению с плацебо, нестероидными противовоспалительными препаратами, кортикостероидами или спазмолитиками. Поскольку положительный эффект возможен (особенно при камнях размером более 5 мм) и нет явного вреда, для этого типа лечения мы присвоили цветовую рекомендацию зеленого цвета (польза > вред).
Литература:
1. Ramello A, Vitale C, Marangella M. Epidemiology of nephrolithiasis. Journal of Nephrology 2000;13 Suppl 3:S45‐50.
2. Litwin MS, Saigal CS (editors). Table 14.47. Economic impact of urological disease. In: Urologic Diseases in America. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Washington, DC: US Government Printing Office, 2012; NIH Publication No. 12‐7865; pp. 486.
3. Assimos D, Krambeck A, Miller NL, et al. Surgical Management of Stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, PART I. Journal of Urology. 2016;196:1153-1160.
4. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck AC, Gallucci M, et al. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. Journal of Urology 2007;178:2418‐34.
5. Morita T, Wada I, Saeki H, Tsuchida S, Weiss RM. Ureteral urine transport: changes in bolus volume, peristaltic frequency, intraluminal pressure and volume of flow resulting from autonomic drugs. Journal of Urology 1987;137:132‐5.
6. Campschroer T, Zhu X, Vernooij RWM, Lock TMTW. α-blockers as medical expulsive therapy for ureteric stones: a Cochrane systematic review. BJU Int. 2018;122 932-945.
7. Hollingsworth JM, Canales BK, Rogers MAM, Sukumar S, Yan P, Kuntz GM, et al. Alpha blockers for treatment of ureteric stones: systematic review and meta‐analysis. BMJ 2016;355:i6112.
8. Furyk JS, Chu K, Banks C, Greenslade J, Keijzers G, Thom O, et al. Distal ureteric stones and tamsulosin: a double‐blind placebo‐controlled, randomized, multicenter trial. Annals of Emergency Medicine 2016;67:86‐95. Accepted Article This article is protected by copyright. All rights reserved
9. Pickard R, Starr K, MacLennan G, Lam T, Thomas R, Burr J, et al. Medical expulsive therapy in adults with ureteric colic: a multicentre, randomised, placebo‐controlled trial. Lancet 2015;386:341‐9.
10. Sur RL, Shore N, L'Esperance J, Knudsen B, Gupta M, Olsen S, et al. Silodosin to facilitate passage of ureteral stones: a multi‐institutional, randomized, double‐blinded, placebo‐controlled trial. European Urology 2015;67:959‐64.
11. Meltzer AC, Burrows PK, Wolfson AB, et al. Effect of Tamsulosin on Passage of Symptomatic Ureteral Stones. JAMA Internal Medicine. 2018;178(8):1051-1057.